(完整word版)完整病历范文

1、内 科完整住院病历范文内科教研室完整住院病历（一）姓名潘XX职业：个体户性别 ：男住址：年龄 ：36岁病史叙述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍贯 ：广州入院日期：2007-9-3民族 ：汉族记录日期：2007-9-3主诉： 持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热， 为低热，体温波动于37.2 37.8C之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。 遂到当地卫生所就诊， 予以抗生素静滴， 症状无好转。 前日仍发热， 并出现咳嗽、 咳痰。咳嗽于夜间出现， 阵发性， 不剧烈， 咳白色粘液样痰， 量少， 无臭味。后转为黄色粘痰，

2、不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片 示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日 咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚 可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明 显变化。既往史：平素体健，前列腺炎病史数年； 否认有肝炎、 肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接 种史按计划进行系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无

3、返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及 夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 无关节

4、肿痛、 运动障碍、 关节畸形、 肢体麻木、 痉挛、萎缩 个人史： 原籍出生并长大， 无长期外地居留史， 无血吸虫病疫区、 疫水接触 史， 无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、 粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。婚育史：27岁结婚，配偶体健，夫妻关系和睦，育有一女，体健。家族史：父母亲均健在，父亲患有高血压病史10余年，无兄弟姐妹，否认 家族中有类似患者，否认其它家族遗传病史。体格检查体温38.6C,脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，检查合作。 皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红

5、或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡 和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视， 巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约4毫米、对光反射灵敏、集 合反射

6、、调节反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物， 鼻窦无压痛。口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、 溃疡、色素沉着， 腮腺导管开口正常， 咽红肿，咽反射存在， 扁桃体无肿大。颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象,未见颈静脉怒张,肝颈 回流征阴性,气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，胸壁无静脉曲 张,无皮下气肿。肺：视诊：呼吸运动

7、对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主,肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称,无增强或减弱,前胸语颤对称、无增强或减弱，背部 右侧第8至9肋间语颤增强，左侧无异常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：右侧肩胛线第8、9肋间叩诊为浊音，其余为鼓音，肺下界位于右锁 骨中线第6肋间，右侧肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，移动度为4CM。听诊：双肺呼吸音清晰，于右侧肩胛线第8、9肋间可闻及小水泡音及管状 呼吸音。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处 最明显，搏动范围直径约2厘米。未发现异常的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏

8、动，无震颤，无心包摩擦 感。叩诊：心脏浊音界正常，心浊音界如下所示右(cm)肋间左(cm)2.5n2.52.5川3.53IV7V8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率100次/分，律齐，心音正常，无心音分裂，A2=P2，无额外 心音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率100次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管 弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：稍隆起，腹式呼吸为主，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。触诊：腹软，全腹无压痛及

9、反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、 胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，无肝区和脾区叩击痛， 移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及振水音和血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红 肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5

10、级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴 性。脑膜刺激征Kernig征、Brudz in ski征均阴性。实验室及器械检查结果血常规：白细胞10.39X109/L,N 0.648。胸部X线检查：右下肺炎病历摘要潘冠深，男，36岁，工人。发热四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起无明 显诱因下出现持续性发热，无寒战；2天前出现咳嗽、咳痰。咳白色粘液样痰， 量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困 难；无胸闷、胸痛，有尿频、尿急，无

11、尿痛。查体：体温38.6C，脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压118/91mmHg，急性面容，无鼻翼煽动；咽红肿，胸 部无压痛，背部右侧第8至9肋间语颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音及管 状呼吸音，心腹检查未见异常。血常规：白细胞10.39X109/L，N 0.648;胸部X线检查：右下肺炎。入院诊断：1、右下肺炎2、高血压病？诊断依据：1、右下肺炎(细菌性)诊断依据：(1) 低热4天，咳嗽、咳痰2天(2)体温38.6C，咽红肿，急性面容(3)右侧肩胛线第8、9肋间语音震颤增强，叩诊浊音，可闻及小水泡音 及管状呼吸音。(4)WBC:10.39X109/L，胸片示：右下肺炎2、高血压待查：监

12、测血压，在不同的时间测量。鉴别诊断：(1)肺结核 支持点：有低热，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎症，结核病变常见于上叶 尖后段或下叶尖段。不支持点：无乏力，无咯血，无明显盗汗等结核毒性症状，无结核病人接触 史。结论：肺结核不排除，行PPD皮试、血沉、痰涂片找结核杆菌、痰培养可 以明确诊断。(2)病毒性肺炎 支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。不支持点：儿童及老年人、免疫力低下者多见，患者为青壮年，无头痛及全 身肌肉酸痛、无呼吸困难。胸片无间质性肺炎改变。结论：可基本排除。（3）急性气管支气管炎 支持点：急性起病，有低热，咳嗽，咳痰症状。可有双肺呼吸音粗糙及散在 干湿性 啰音。不支持点： 多

13、数急支血象中白细胞计数和分类无明显改变， 胸片表现为肺纹 理增粗，该病人检查不支持。结论：可基本排除。诊疗计划：1.完善相关检查：三大常规，生化常规，痰细菌培养，PPD皮试、血沉、痰 涂片找结核杆菌、肝功一组。2.予以抗感染治疗，对症支持治疗。3.嘱病人勤翻身拍背，促排痰。4.视病情及相关检查结果调整治疗方案。医生签名：完整住院病历（二）姓名：陈XX职业：工人性别：女住址：年龄：33岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：贵州入院日期：2007-7-7民族：汉记录日期：2007-7-7主诉： 畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。现病史：患者近一月前因受凉出现畏寒、 咳嗽、咳白色粘痰

14、， 伴咽痛、鼻塞、流清涕，无寒战。2日后出现畏寒后发热，伴气促，体温38C左右，平均每日一次，自服药物和输液后12小时体温可降至37C，具体药物不详，咳嗽无明显变化痰量增多， 转为黄色脓痰， 无胸闷、心悸，无恶心、 呕吐，无腹痛、腹泻。两周前症状加重，发热是体温升至39C左右，最高体温达4C伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽时加重，伴腹泻、便秘，即于东莞石排医院就诊。门诊查胸 片示“右下肺炎”，按肺炎予以治疗，症状可暂时缓解，但仍反复发作。患者今 日来我院就诊，门诊查CT示“右下肺炎”为进一步诊治收入我院。患病以来， 精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹泻，小便如常，体重无明显下降。既往史：

15、 患者于1998年诊断为“心肌炎”，治疗后未再发。否认“肝炎” “结核”、“寄生虫”病史，无手术外伤史、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。无输血史系统回顾：呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气促，无发绀，无胸痛史， 无盗汗、结核接触史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、

16、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、 性功能改变。无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震 颤现象。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 无关节肿痛、 运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩 个人史：患者出生于贵州，1998年来广东东莞打工，无血吸虫病区疫水接 触史，无吸烟、酗酒史。平时饮食多规律，喜食辛辣。否认有性病史及冶游史。婚育史：患者结婚14年，爱人体健，育有二子，均体健。月经史：初潮1415岁，月经周期不规律，行经期约34天，最

17、后一次月经为6月22日，月经量少，颜色暗红，无臭味。家族史： 父母亲均健在， 否认家族性疾病和遗传性病史， 家族中无类似疾病 史。体格检查体温39.2C,脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压108/69mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，呈急性病容，自主体位，步态正常，精神 尚可，神智清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤无黄染，无瘀点、紫癜瘀斑及血肿，无皮疹，无静脉曲张， 皮肤温度高、湿度适中及弹性良好。无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常。淋巴结：颈部、锁骨上、腋窝、滑车上浅表淋巴结未及肿大。其余淋巴结未 查。头部及其器官：头颅：无畸形、对称，头发分布均匀，未触及肿块，无凹陷、压痛。眼：眉毛无脱落或稀

18、疏， 无倒睫，眼睑无水肿、 下垂，结膜未见充血、 水肿、 出血点、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊、云翳、溃疡、瘢痕，双侧瞳孔 等圆等大、直径约2.5毫米、对光反射灵敏、集合反射、调节反射存在。耳：耳廓无畸形，外耳道未见分泌物，鼓膜完整，乳突无压痛，听力粗试正常。鼻：鼻梁无塌陷，鼻翼略有扇动，双鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻中隔无弯 曲，鼻窦无压痛。口：唇无发绀，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，牙齿排列整齐，上切 牙略向前突出，牙龈无红肿、出血，伸舌居中无偏斜或震颤，咽未见明显充血， 两侧扁桃体无肿大。颈部：对称，无颈项强直，未见静脉曲张，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，双侧对称，未见

19、出血点及静脉曲张，胸式呼吸为主，频率22次/分，节律规整。肺：视诊：双肺呼吸动度基本相等。触诊：双肺呼吸动度基本相等。右下肺语颤较 対側减弱，未及胸膜摩擦音。 叩诊：右下肺叩诊浊音，左肺叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线为第6肋间, 肩胛线为第9肋间，左肩胛线第10肋间，移动度约4厘米。听诊：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，可闻及少许湿 啰音，未及胸膜摩 擦音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处 最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦 感。叩诊：心脏_右(cm)肋间左(cm)2

20、.5n32.5川43IV7V8.5左锁骨中线距前正中线9cm听诊：心率98次/分，律齐，第一心音略有增强，各瓣膜听诊区未闻及杂 音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率98次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹 性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：腹平坦，未见腹壁静张、出血、瘀斑，未见胃肠型、蠕动波。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，肝浊音界存在，无液波震颤。叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，无肝区、双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音6次/分，未闻及振水音和血管杂音。肛

21、门及生殖器：未检。脊柱四肢：无畸形，脊柱无侧弯，关节无红肿、活动自如，下肢未见水肿。 神经系统：角膜反射、 腹壁反射正常存在。 膝腱反射、 跟腱反射正常对称，无增强或减弱。 双侧Bab inski征、Oppe nheim征、Gordon征均阴性。脑膜 刺激征Kernig征、Brudzinski征均阴性，无颈项强直。实验室及器械检查结果东莞石排医院2007-6-24胸部X线检查：右下肺炎2007-7- 1血常规：WBC 16.8X109/L N 0.912007-7- 3 CRP 41mg/L ESR 56mm/L2007-7- 4 CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。 病历

22、摘要陈德琴，女，33岁，工人。畏寒发热、咳嗽、咳痰一月，加重二周。发热频 率由每天一次逐渐增至23次每周，发热时体温由38C左右升至40C以上， 咳黄色脓痰伴气促、大汗，右肩胛下及右肩部疼痛有腹泻、 便秘。无胸闷、心悸、 恶心、呕吐，精神睡眠差，小便略黄。查体：体温39.2C,脉搏98次/分，呼吸04次/分，血压108/69mmHg，神清，皮肤无黄染，淋巴结未及肿大，口唇 无明显发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减 弱可及少许湿 啰音，左肺呼吸音粗，叩诊清音。心腹未见明显异常。胸部X线 检查：右下肺炎.血常规：WBC16.8X109/L N 0.91 CRP 41m

23、g/L ESR 56mm/L; CT示右肺下叶实变、右侧胸腔少量积液、右侧叶间胸膜肥厚。入院诊断：1.发热查因2.右下肺炎 诊断依据：右下肺炎依据：患者1月前出现反复畏寒发热、咳嗽、咳痰伴气促等症状。查体 示体温37.2C.右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱可及少许湿 啰音，左肺 呼吸音粗，叩诊清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常规：WBC 16.8X109/L N 0.91o可于本院查胸片或CT进一步确诊。鉴别诊断：1.败血症支持点：患者发热反复发作间歇期可至正常范围内，呈驰张热型且发病急骤，体温迅速升高。患者有咳嗽、咳痰WBC 16.8X109/L支持感染的前 提条件。不支持点：

24、患者无皮疹、关节红肿、疼痛、肝脾肋下未触及。抗感染治疗后病情没有明显好转，反有加重。结论：做血培养可以鉴别。2.疟疾支持点：患者开始发热平均每日一次，高热、体温可迅速上升至40C以上，持续12小时后经输液或可自行缓解。不支持点：患者近一周发热频率增加，最高达34次每周。无输血史。 无类似疾病病人接触史。结论：基本可以排除。3.恙虫病支持点：起病急，短时间体温升高至39C-40C以上，驰张热型发热。 不支持点：无淋巴结肿大，肝脾肋下未及，未见皮疹。 结论：详细体格检查在腹股沟、腋窝等处隐藏且皮肤皱缩易出汗部位。寻找是否有焦痂这中央凹陷边缘隆起的溃疡有助于诊断。诊疗计划：1、完善相关检查2、暂予以

25、抗感染、止咳、化痰等治疗，必要时给与物理降温3、根据病情变化接检查结果调整治疗方案。医生签名：完整住院病历（三）姓名：杨XX职业：农民性别：女住址：年龄：30岁病史叙述者；病者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠籍贯：广州入院日期：1996、10、159: OOAm民族：汉记录日期：1996、10、15 3:00Pm主诉：劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周。现病史：缘患者于1986年起每天行快步、骑车或负重时有心悸、气促感， 休息后上述症状减轻或消失。曾在广州医学院第一附属医院门诊就诊，谓之“心 脏有杂音”，因症状并不严重故未作系统诊治， 照常工作。1992年起每天登上三 楼时感气促，尚能胜任一般家

26、务劳动，故仍未在意。1995年春节前因大扫除过劳后，再度出现心悸、气促加重，伴咳嗽、咯血丝痰，即在附近朝阳医院住院。 经静脉滴注“青霉素”、“葡萄糖”，口服“止咳药”等药物治疗后，症状渐缓解， 当时具体用药剂量不详。两周后症状消失出院，出院诊断为“风湿性心脏病，二 尖瓣狭窄”。出院后患者一直间断在该院复诊和广医一院门诊，口服“利尿剂、 护心药物”，具体药名及剂量不详，自身感觉较以前为好。一周前病人受凉后出 现咳嗽，咯较多白色泡沫痰，间有痰中带血，件明显心悸，稍活动即气促甚，难 以平卧，并出现双下肢浮肿，自服门诊所开上述药药物后症状未能缓解而于今日 收住我院。本次起病后有发热，最高体温达38.7

27、 C,出汗较多，全身酸痛不适但 无寒战，无游走性关节疼痛现象。上腹饱胀，胃纳差。小便量减少，色深。大便 每二日一次，成形。一周来未服用过“洋地黄”制剂。既往史：患者一向体质较弱，自幼经常咽痛发作。否认有“肝炎”、“结核”等传染病史。按时预防接种。否认有药物、食物过敏史。无外伤、手术史。系统回顾：呼吸系统：自幼常有咽痛，发作时咽部有异物感并伴有发热，服“消炎片” 数日即愈。无反复慢性咳嗽、咯痰、咯血史，无哮喘发作史，无胸痛现象。循环系统：见现病史。否认有血压增高及晕厥史。消化系统：无返酸、暧气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血

28、尿、尿量异常及夜 尿增多。造血系统：无牙龈出血、鼻衄、皮下出血、骨痛。代谢及内分泌系统：无食欲亢进、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无 多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。肌肉骨骼系统：无游走性关节红、肿，热、痛，无关节畸形、肌痛、肌肉萎 缩。神经系统：间有头昏、头痛，但无眩晕及晕厥发作，无意识丧失及抽搐现象， 无感觉异常、视力障碍及记忆力减退。个人史：原籍出生、长大，一直务农。未到过其他地方，无疫水接触史。病 者居住地为非传染病及地方病流行区。 文化程序初中，毕业后未再升学。个性较 沉静，无烟酒嗜好。否认爱人有性病史及冶游史。婚姻史：结婚已6年，爱人33岁，体健，夫妻关系和

29、睦。46月经及生育史：141996.10.5，月经量一般，无血块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味，婚后避孕，未生育家族史：父母亲均健在，有1弟I妹，均健康。家族史无类似病者。否认家 族中有精神病、遗传病等患者。体格检查体温38C,脉搏83次/分，呼吸32次/分，血压100/70mmHg一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，懒于答言，半卧 位，呼吸短促，神志清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与 皮下结节，无蜘蛛痣及肝掌，毛发分布正常，皮肤温度较高但四肢端偏冷，湿度 及弹性正常。双下肢踝关节以下凹陷性水肿。淋巴结：两颌下均可触及一个

30、淋巴结，直径1.0厘米、质软、能移动、有轻 度压痛。全身其他部位浅表淋巴结无肿大。头部：头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。双颊潮红。眼:眼睑无水肿、下垂、倒睫，险结膜未见出血点、有轻度充血及滤泡增生， 眼球无凸出或凹陷、无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等圆等 大、直径约3毫米、对光反射存在、辐辏反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕，鼻旁窦 无压痛。口：唇色轻发绀，口腔粘膜无出血点及溃疡，腮腺导管开口正常，伸舌居中 无偏斜，有较薄舌苔

31、、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐 /龋牙，两侧扁桃体U度肿大，轻度充血,隐窝清晰可见，右侧可见3-4个针尖大小白色渗出物，咽喉部 稍发红，声音无嘶哑。颈 部：无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象，可见颈静脉怒张，肝颈回 流征阳性气管居中，甲状腺不大。胸 部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无静脉曲张，无皮下气肿,无胸骨 压痛或叩痛，乳房扁平、松驰、无硬结及包块，乳头无分泌物。肺：视诊：呼吸运动对称性增强，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：双肺清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，

32、为6厘米。听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干性罗音，于肺底部可听到中小水泡音， 以右侧显著。语音传导对称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区隆起，心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最 明显，搏动范围约3X3厘米。触诊：可触及抬举性心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤，无心包摩擦感， 触诊心尖搏动位置同视诊。叩诊：心脏_2n54川7.5右(cm)肋间左(cm)5IV9.5V1011左锁骨中线距前正中线8.5cm。听诊：心率100次/分，心律绝对不齐。Si增强，有强弱不等现象；S2增 强，分裂；未闻及S3、S4。可闻开瓣音，无喷射音、喀喇音(Click)、心包叩击音(Kn

33、ock)、奔马律等额外心音。心尖部(A):SM3/6级杂音，向左腋下传导，MDM4/6级杂音，较局限。胸骨左缘第4、5肋间可闻及；SM2/6级杂音，吸 气时增强。未闻及心包摩擦音。周围血管：脉搏短绌，无毛细血管搏动征、大血管枪击音及Duroziez二重杂音，无水冲脉、奇脉、交替脉等。腹 部：视诊：稍隆起，未见胃型、肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，脐无外 凸，可见腹壁静脉曲张(血流上行性)，未见手术疤痕。触诊：腹软，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无振水音，腹部未扪及包块。 肝在右锁骨中线肋缘下3厘米触及、中等硬度、边缘钝、表面光滑、有轻压痛，脾及胆囊均未触及，Murphy征(-)。双肾未触及，输尿管点

34、无压痛，肋脊点及 肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无肝区叩击痛。移动性浊音可疑阳性。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分，但较弱。未闻及血管杂音。生殖器：无异常发现。肛门直肠：无脱肛及外痔。脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红 肿、无强直，无杆状指(趾)，肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。神经系统：肌张力正常，五肢体瘫痪，肌力V级。角膜反射、腹壁反射等浅反射正常存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟膝反射、桡骨膜 反射等深反射存在， 无增强或减弱。Bab in ski征、Oppe nheim征、Gordo

35、n征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、髌阵挛、踝阵挛等病理反射征均阴性。实验室及器械检查结果1、 血常规(96.10.15):红细胞4.56X1012/L， 血红蛋白118g/L白细胞13.65X109/L，分叶核0.82、嗜酸0.01、淋巴0.16、大单核0.01。2、尿常规(96.10.15):深黄色、微浊、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。 白细胞35个/高倍。透明管型(+)/高倍。病历摘要患者扬XX,女，30岁，农民，因劳累后心悸、气促十年，双下肢浮肿一周 于1996年10月15日入院。患者于1986年起出现劳累后心悸、气促，休息可 减轻，因症状不重而未作系统

36、治疗。1992年开始每于登三楼时也有气促感。1995年春节因过劳后出现咳啉、咯血丝痰，心悸、气促，在附近朝阳医院住院两周后 症状消失，出院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”。以后间断服药，感觉良 好。一周前受凉后再度出现咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中带血伴明显心悸、气促、 难以平卧，并出现双下肢浮肿、尿少、发热达38.7C，自服药物后无效而第一次收住我院治疗。该次起病后未服用“洋地黄”制剂。患者自幼常有咽痛发作， 但无游走性关红、肿、热、痛史。入院体查：T 38C、P 83次/分、R32次/分，Bp100/70mmHg。神志清楚，表情倦怠，半卧位，呼吸短促。皮肤及巩膜 无黄染，无皮下出血点及瘀斑，

37、末见环形红斑及皮下结节。 两颌下均可触及一个 直径为1.0厘米大小、 质软、能移动、有轻压痛之肿大淋巴结。 头颅五官无畸形， 双颊潮红，唇色轻度发绀，两侧扁桃体U度肿大、轻度充血、右侧可见34个针尖大小白色渗出物。颈软，气管居中，甲状腺不大，可见颈静脉怒张，肝颈回 流征阳性。双肺呼吸音增粗，有散在干性罗音，双肺底可闻中小水泡音，以右侧 显著。心尖搏动弥散，以左侧第6肋间锁骨中线外2厘米处最明显，搏动范围 约3X3厘米。可触及抬举感心尖搏动，心尖部可触及舒张期震颤。心界向双侧 扩大。心率100次分，心律绝对不齐，S1增强，有强弱不等现象，S2增强、 分裂，可闻及开瓣音（OS）。心尖部（A）:SM

38、3。/6向左腋下传导，MDM4 /6。，较局限。胸骨左缘4、5肋间：SM2 76。，吸气时增强。有脉搏短绌现象。 腹稍隆起，可见腹壁静脉曲张（血流上行性），肝于右锁骨中线肋缘下3厘米、表 面光滑，边缘钝、有触痛、无叩痛，脾末触及，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音较弱。四肢关节无畸形，无杵状指（趾） ，双下肢踝关节以下凹陷性水肿。神经系 统生理反射存在， 未引出病理反射体征。 实验室检查： （1）血常规： 红细胞4.56X1012/L,血红蛋白118g/L,白细胞13.65X109/L,分叶核0.82。（2）尿常规： 蛋白（+），白细胞35个高倍，透明管型（+）高倍。初步诊断：1、风湿性心脏瓣膜病 二

39、尖瓣狭窄并关闭不全（狭窄为主）心脏扩大心房颤动 心功能W级2、风湿热待排除3、心源性肝硬化待排除4、肺部感染5、慢性扁桃体炎急性发作6、砂眼（双）（1）7、龋牙7诊断依据：1、青年女性， 自幼有咽痛史,有劳累性心悸、 气促十余年,症状逐渐加重并有 咯血痰史，该次因受凉后症状再发并有咳嗽、发热、双下肢浮肿、尿少、不能平 卧、上腹饱胀。2、 体查，半卧位、呼吸短促、面颊潮红、唇轻发绀，颈静脉怒张、肝颈回 流征阳性，双肺有干湿罗音。心尖搏动弥散，触诊有舒张期震颤，心界扩大，心 率快，律不齐，Si、S2增强，可闻开瓣音、心尖部可闻及SM3/6级杂音及MDM4/6级杂音。肝大，双下肢凹陷性水肿。3、 血

40、常规白细胞总数及分叶核均增高， 尿常规有蛋白、 白细胞及透明管型。 鉴别诊断：1、风湿热 支持点：年青女性，过去有“风心病”史，近期有受凉后出现的上呼吸道症 状，发热，有左右心功能不全表现， 体查有心脏扩大， 心脏杂音及心律失常存在， 血白细胞计数增高。不支持点：无典型皮下结节压环形红斑，无舞蹈征，无游走性关节红、肿、 热、痛。结论：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心电图、心肌酶学等检查及临床 观察进一步排除。2、 风心病伴亚急性感染性心内膜炎 支持点：有“瓣膜病”基础心脏病，有上呼吸道感染史，有发热，及蛋白尿等改变。不支持点：全身中毒症状不明显，元皮肤粘膜出血点，未见Osler结节或J

41、aneway病变，脾无肿大，无杵状指（趾），无明显动脉栓塞现象。结论：需进一步排除。应多次血培养+药敏试验以及作超声心动图检查。3、 原发性扩张型心肌病 支持点：年青女性，有心脏扩大，心律失常，左右心功能不全。不支持点：诊断“原发性扩张型心肌病”应采取排除诊断法。本例已有明确 风心病病史，故可以排除。诊疗计划：1、 一般对症治疗 包括卧床、吸氧、镇静剂（必要时）、低盐易消化饮食、注 意水电解质酸碱平衡、加强护理等。2、选择敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要诱因。3、针对心功能不全可选用强心剂（洋地黄类）、利尿剂及扩血管药物。4、 心律失常（心房颤动）的治疗,主要控制心室率。在选用洋地黄制剂的同时

42、 根据病情必要时可加用B-受体阻滞剂或其他抗心律失常药物如异搏定、 普罗帕酮 或胺碘酮等。5、心衰纠正后请心脏外科会诊有无手术指征及术式。6、 抽血查抗”0”、血沉、C反应蛋白、抗DNA酶B（Anti-DNaseB）等，申 请胸部X光片，超声心动图，心电图等检查。7、 有风湿活动时还应抗风湿治疗。 有亚急性心内膜炎存在时应选用敏感抗 生素治疗68周。医师签名：完整住院病历（四）姓名王XX职业：工人性别 ：男住址：年龄：59岁病史叙述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍贯 ：广州入院日期：2005-4-8民族 ：汉记录日期：2005-4-8主诉：反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。现

43、病史： 患者10年前起无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，晨起较重，白天较 轻，晚间睡前有阵咳或排痰，早晨痰较多，常为白色粘液或浆液泡沫样痰，病初 无伴气喘，无发热。曾到当地医院诊断为“慢性支气管炎” ，应用药物治疗（具 体不详）后症状有所改善。但上述症状反复出现，多在冬春季发作，每年大约持 续3-4月，性质同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰复发且加重，伴有轻度气喘， 爬楼时出现，但夜间能平卧， 无夜间阵发性呼吸困难， 无心悸，无发热，无咯血， 无胸痛。遂到我院门诊就诊，查肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，第一 秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%） ，最大通气量减 少（小于

44、预计值的80%）”。门诊拟“慢性阻塞性肺部疾病”收入院。本次发病 以来，精神和食欲尚好，睡眠正常，大小便正常，体重无明显改变。既往史：平素体健，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高 血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。 泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，

45、无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统： 无关节肿痛、 运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病 者居住地为非传染病及地方病流行区。文化程度高中毕业。抽烟30余年，每日 约20支，无饮酒嗜好。否认有性病史及冶游史。婚育史： 患者

46、30岁结婚，育有一子一女，夫妻感情好，爱人体健。家族史：父母亲均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成员否 认有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家 族遗传病史体格检查体温36.5C,脉搏80次/分，呼吸24次/分，血压110/80mmHg。一般状况：发育正常，营养中等，呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，呼吸 稍促，神志清楚，检查合作。皮肤粘膜：皮肤色泽正常，无潮红或苍白，无发绀，无黄染，无瘀点、紫癜 瘀斑及血肿，无皮疹，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣及肝掌，无水肿，无溃疡 和斑痕，毛发分布正常，皮肤温度、湿度及弹性正常。淋巴结：耳前、耳后、枕后、乳突区、颌下

47、、颏下、颈前、颈后、锁骨上、 腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官： 头颅：大小正常，形态如常。头发色黑、有光泽、分布均匀。头部无疤痕、 无包块、无凹陷、无压痛。眼：眉毛正常分布，无脱落或稀疏，无倒睫，眼睑无水肿、下垂，结膜未见 充血、水肿、出血点、滤泡，眼球无凸出或凹陷、无运动障碍、无震颤或斜视， 巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大、直径约3毫米、对光反射灵敏、集 合反射、调节反射存在。耳：耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无异常分泌物， 鼻窦无压痛。口：唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺

48、齿、义齿，牙龈淡红，无红肿、 溃疡、出血、溢脓或铅线，伸舌居中无偏斜或震颤，有较薄舌苔、色白,无溃疡，口腔粘膜无出血点、溃疡、色素沉着，腮腺导管开口正常，咽稍发红，两侧扁桃 体I度肿大，轻度充血，声音无嘶哑。颈部：对称,无抵抗感，颈动脉搏动无增强或减弱现象，未见颈静脉怒张，肝颈 回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓无畸形，无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛，双乳房对称无 硬结及包块，乳头无分泌物。胸壁无静脉曲张，无皮下气肿。肺：视诊：呼吸运动对称，无增强或减弱，腹式呼吸为主，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：胸廓扩张度对称，无增强或减弱，语颤对称、无增强或减弱，无胸膜摩 擦感、皮下捻发感。叩

49、诊：双肺叩诊清音。双侧肺下界正常对称，锁骨中线为第6肋间，腋中线 为第8肋间，肩胛线为第10肋间。移动度双侧对称正常，为6厘米。听诊：双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳嗽后减少。语音传导对 称，无增强或减弱。无胸膜摩擦音、捻发音。心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内0.5厘米处 最明显，搏动范围直径约1.5厘米。未发现异常的心脏搏动。触诊：触诊心尖搏动位置同视诊，无抬举性心尖搏动，无震颤，无心包摩擦 感。叩诊：心脏_右(cm)肋间左(cm)2.5n32.5川43.5IV5.5V7.5左锁骨中线距前正中线8.5cm听诊：心率80次/分，律齐，心音正常，无心音分裂，

50、A2=P2，无额外心 音，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉：脉率80次/分，节律整齐，搏动有力，无脉搏短绌、奇脉，血管弹 性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征、枪击音及Duroziez二重杂音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：稍隆起，腹式呼吸存在，未见胃型、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲 张、皮疹、色素、手术疤痕、条纹，未见疝和局部隆起。触诊：腹软，全腹无压痛及反跳痛，无液波震颤，腹部未扪及包块，肝、脾、 胆囊肋下未触及，Murphy征(-)，双肾未触及，季肋点、上、中输尿管点无压 痛，肋脊点及肋腰点无压痛。麦氏点无压痛及反跳痛。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第

51、5肋间，无肝区和脾区叩击痛， 移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音4次/分，未闻及振水音和血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物， 无狭窄和压痛，阴毛分布正常，外阴发育正常。脊柱四肢：无畸形，棘突无压痛、叩痛，脊柱四肢活动度无异常，关节无红肿、无强直，无杆状指（趾），肌肉无萎缩无压痛，下肢静脉无曲张。神经系统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力5级。角膜反射、腹壁反射正常 存在。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正 常对称，无增强或减弱。双侧Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均阴 性。脑膜刺激征Kernig征

52、、Brudzinski征均阴性。实验室及器械检查结果血常规：白细胞12.0X109/L,N 0.82。胸部X线检查：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺 野明显。肺功能检查：中度阻塞性通气功能障碍, 第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少（小于70%）,最大通气量减少（小于预计值的80%）。 心电图：正常范围。 痰涂片与痰培养：痰涂片示革兰氏阳性球菌,痰培养见肺炎链球菌生长。 痰嗜酸性粒细胞计数：正常。病历摘要王XX,男，59岁，工人。反复咳嗽、咳痰10年，复发、加重伴气喘1周。 抽烟30余年， 每日约20支。 查体： 体温36.5C,脉搏80次/分， 呼吸2

53、4次/分， 血压110/80mmHg，自动体位，神清合作。咽稍发红，两侧扁桃体I度肿 大，轻度充血,颈静脉未见怒张，双肺呼吸音增粗，两肺有散在干、湿 啰音，咳 嗽后减少，心界不大，心率80次/分，律整，心前区各瓣膜听诊区未闻及杂音， 腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无凹陷性水肿，神经系统检 查未见异常。血常规：白细胞12.0X109/L，N 0.82。胸部X线检查：两肺纹理 增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野明显。肺功能检查：中度 阻塞性通气功能障碍，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值FEV1/FVC减少 （小于70%） ，最大通气量减少（小于预计值的80%）。心电

54、图：正常范围。痰 涂片与痰培养： 痰涂片示革兰氏阳性球菌， 痰培养见肺炎链球菌生长。 痰嗜酸性 粒细胞计数：正常。入院诊断：慢性阻塞性肺部疾病（急性加重期）诊断依据：1、中年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。2、反复咳嗽、咳痰，每年发病时间3个月，连续2年以上。近1周感冒 后复发且症状加重伴气喘，体检两肺可闻及干、湿 啰音，咳嗽后减少。3、X线胸片、肺功能测定符合慢性气道炎症和通气功能障碍。4、血常规、痰培养提示急性感染。鉴别诊断：1、支气管哮喘：可有哮喘或其他过敏性疾病家族史。常于幼年起病，表现 发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理变化及化 学性刺激、病毒性上呼吸道感

55、染、运动等有关。发作时呼气延长、双肺可闻及弥 漫性哮鸣音， 上述症状可经治疗或自行缓解。 症状不典型者， 做支气管舒张试验 或支气管激发试验及最大呼气流量峰值（PEFR）日内变异率可助诊断。与咳嗽 变异型哮喘较难鉴别， 它常有反复发生的顽固性咳嗽和气道反应性增高， 抗生素、 止咳药物疗效差，平喘药有效。2、支气管扩张症、肺结核、肺癌、矽肺：支气管扩张症常有幼年发生麻疹、 百日咳、肺炎病史。成年后反复咳嗽、咳痰，合并细菌感染时咳大量脓痰，痰液 静置后可分层。 部分病人可反复咯血。 病变部位固定性湿 啰音，可有杵状指（趾）。 肺结核有咳嗽、咯血，痰量少，多有结核中毒症状。肺癌以顽固性刺激性咳嗽、

56、反复或持续性痰中带血为主。矽肺有粉尘吸入职业史。该病人病史、症状、体征 与这些疾病不符。X线胸片、胸部CT、痰液细菌及细胞学检查、纤维支气管镜 检查等可有助于明确诊断。3、慢性心功能不全：有心脏病史，发病时常有夜间发作性喘憋、咳嗽，痰 量不多，坐起后可减轻或缓解，双下肺湿 啰音，两下肢浮肿，胸片、心电图、超 声心电图检查可助诊断。4、胃食道反流病： 可致慢性咳嗽， 但常有反酸、 胸骨湖灼热感、“烧心” 感、 嗳气。内镜检查、24小时食管pH检测有助诊断。5、系统性红斑性狼疮可累及肺脏而致咳嗽，但以皮肤粘膜、关节症状为主 要表现，常有多系统损害。 检测自身抗体如抗核抗体、 抗dsDNA抗体、抗E

57、NA抗体等可有助明确诊断。治疗原则：1、确定急性加重期的原因（如细菌或病毒感染）及病情严重程度。2、支气管扩张药3、控制性吸氧4、抗生素5、祛痰药6、必要时，糖皮质激素。医生签名：完整住院病历（五）姓名吴XX职业：公务员性别 ：女住址：年龄 ：33岁病史叙述者；病者本人婚姻 ：已婚可靠程度：可靠籍贯 ：广州入院日期：2005-4-8民族 ：汉记录日期：2005-4-8主诉：反复发作胸闷、气喘30年，复发伴呼吸困难3天。现病史：患者30年前开始出现发作性胸闷， 气喘，多于夏季梅雨时期发作， 有时感冒后诱发，伴有频繁咳嗽，咳白色泡沫痰，量较多。先后多次到当地医院 诊断为“支气管哮喘” ，发作轻时服

58、用“氨茶碱”可缓解，病重时常需住院静脉 输液方可缓解。缓解期无咳痰、无胸痛、无咯血。此次因新房装潢，闻及油漆味 诱发，数分钟后自服“氨茶碱”无效，并很快出现呼吸困难，大汗，夜间不能入 睡，在外院静脉滴注“青霉素”2天效果差，遂到我院急诊，拟“支气管哮喘（急 性发作期）”收入院。此次发病以来，无发热、无心悸、无胸痛、无夜间阵发性 呼吸困难，食欲一般，精神和睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：自幼体弱，否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高 血压病史，无手术外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种按时完成。系统回顾：呼吸系统：见现病史。循环系统：无心悸、胸痛史，无浮肿、晕厥史。消化

59、系统：无返酸、暧气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及 黑便史。泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛，无排尿困难、血尿、尿量异常及夜 尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、 鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消 瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功 能改变。神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。肌肉骨骼系统：无

60、关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。个人史：原籍出生并长大，未到过疫区，无疫水接触史，无外出旅居史，病 者居住地为非传染病及地方病流行区。 文化程度大学本科。无吸烟饮酒嗜好。否 认有性病史及冶游史。婚姻史：27岁结婚，育有一女，夫妻感情好，爱人体健。月经、生育史：月经史143-5 LMP 2005、3、20，月经量一般，无血28-30块及痛经史，经期规则，白带量不多，无异味。孕1产1，足月顺产1女，无产后大出血史，无流产史。工具避孕。家族史：父母亲均健在，有两个哥哥，二哥有类似发病。家中其他成员否认 有类似症状，否认有肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病史及家族 遗传病