火力发电厂典型事故案例汇编

1、王家岭综合利用电厂典型事故案例汇编2012年8月人生事故5（8月20日至8月26日）贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡（2004年）5（8月27日至9月2日）纳雍发电总厂“ 5.25”恶性误操作造成人员轻伤（2005年）7（9月3日至9月9日）注意力不集中高空坠落死亡（2000年）9（9月10日至9月16日）盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死（1996年）10（9月16日至9月22日）盘电临时工水膜除尘器内触电死亡 （1995年）.1 1（9月23日至9月29日）盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡（1995年）12（9月30日至10月6日）盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工（19

2、95年）.14（7月23日至7月29日）盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤（1995年）15（10月7日至10月13日）盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折（1995年）16（7月2日至7月8日）盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤 （1997年）16（10月14日至10月20日）外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤（2003年）18（10月21日至10月27日）西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤 21（7月9日至7月15日）牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡（1999 年）22（7月16日至7月22日）佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出

3、烫死行人（1998 年）23（10月28日至11月3日）秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死（1997年）23（11月4日至11月10日）新华发电厂无票检修刮板捞渣机绞伤右腿 （1996年）.24（11月11日至11月17日）黑龙江电建四公司吊车维护工讳章蛮十被吊车挤死199626（11月18日至11月24日）抚顺申，厂伸手讲运行中的输煤皮带内取物被绞死（1996）26（11月25日至12月01日）七台河多经公司管理不善民工高空坠落死亡（1999年）27（12月02日至12月08日）东电三公司临时工高处作业走钢梁自坠身亡（1997年28（12月09日至12月15日）赤峰电业局安全帽未

4、带好高空坠落后摔成重伤（1999） 29（12月16日至12月22日）佳木斯电厂活扫PT未严格执行工作票造成触电死亡199830（12月23日至12月29日）杨柳宵电厂无票处理电除尘器故障触电死亡（1999） 312013年（12月30日至01月05日）珞璜电厂6KV接触器故障致多人灼伤（2003） 32（01月06日至01月12日）华能平凉发电公司滑跌造成人身轻伤 （2002年）41火灾事故42（01月13日至01月19日）黔北电厂#1机机头着火事故（2003年）42（01月20日至01月26日）黔北电厂#2炉灭火跳机及火灾事故分析（2003年）.43（01月27日至02月02日）电气试验引

5、起火灾（1996年）46（8月13日至8月19日）牡丹丹第二发电厂电缆着火全厂停电 （1999年）47父通事故4-5 -盘电汽车吊刹车失灵翻车造成司机死亡 （1998年）48盘电职工煤场被运煤车压死（1988年）49营口电厂运备件大货车与摩托车相撞（2003年）50锅炉事故51鸭溪电厂#1炉熄火分析（2005年）51纳雍二厂#1炉发生局部爆燃使二次风箱垮塌（2005年）57盘电#1机组甩负荷锅炉熄火58盘电#2炉爆燃造成锅炉本体严重损坏（1998年）61盘电#1炉事故放水动作造成事故放水管严重爆破（1994年）63黔北电厂#1机组A侧空预器瞬间卡涩锅炉熄火 64黔北#1炉垮大焦使造成锅炉灭火（

6、2003年）66黔北#6炉送风机喘振磨煤机跳闸锅炉灭火停机（2003年）69汽机事故72鸭溪电厂#2机电动给水泵整套损坏（2005年）72（8月6日至8月12日） 一盘电#2机厂用电中断停机烧盘车电机 （1995年）73阜新发电有限责任公司汽轮机轴系损坏事故 （1999年）74华能汕头电厂#2机高压转子弯曲事故（1999年）80大同二电厂5号机组启机过程中人员误操作引发烧瓦恶性事故 84阜新发电有限责任公司8. 19汽轮机轴系损坏事故通报（1999年）86华能汕头电厂操作检查不到位 2号汽轮机高压转子弯曲事故90湛江电厂“6. 4”全厂停电及#2机烧轴瓦事故通报 94华能辛店电厂#4机汽封进水

7、事故通报96某电厂#5机组真空低保护动作停机的通报 101金沙发电分厂1号机在启动过程中操作不当的事故通报 104电气事故105鸭溪电厂做50%甩负荷试验违章指挥造成#2高压厂变严重损坏（2005年）105鸭溪电厂#1机由丁人为和设备原因跳闸后事故扩大使 #2机跳闸（2005年）1076KV断路器绝缘件湿污闪引起三相短路（1990年）1 11黔北#1机组开机过程中出现机端过电压分析（2004年）112黔北发电厂#1机I B段厂用电中断使#1机跳闸 113鸭溪电厂#1机6KV厂用I A段切换失压事故（2004年）1 15黔北发电厂#2机组假并列时引起主汽门关闭（2003年）1 17励磁调节器同步

8、变压器 C相碰壳引起发电机振荡跳机 .118老鼠窜入6KV辅机断路器引起短路跳闸（1990年）121电流互感器二次开路造成发电机差动保护动作 （2002年）122黔北电厂3号机“励磁调节器故障”造成跳机 （2004年）123热工事故124盘电扫卫生误碰“发变组故障”信号回路引起跳机（1998年）125黔北电厂 MFT动作跳机分析报告（2004年）126黔北电厂300MW#1炉MFT动作及事故处理过程的分析（2004年）129纳雍电厂#3、#4机组停机事故分析（2005年）131纳雍发电总厂#3# 4机组循环水控制系统处理经过（2005年）136关丁纳雍电厂5月1317日3号机组5次停机事故分析

9、 143（7月30日至8月5日）热工人员工作时误碰接线导致电泵切换 147热工人员误动表计造成停机事故 147典型事故案例汇编人生事故贵州电建二公司违章作业门吊倾覆造成重大人身伤亡（2004年）【事故经过】9月10日下午14时10分，贵州电建二公司黔北项目部起重队门吊班副班长母XX （现场指挥）安排沈XX、欧XX、袁XX、安XX拆出门吊悬;臂，安排钟XX、 吴XX、袁XX拆除硬腿侧花栏及卷扬机。拆除悬臂由50t履带吊配合，拆卷扬机由80t履带吊配合，其余工作人员在地面指挥及配合以上工作的实施。随后，母XX和 杨X及其他上门吊的十人到门吊上开始工作。15时30分左右，因厂房内有其他工作， 母X

10、X安排悬臂侧的拆除工作由沈X X负责指挥， 卷扬机侧拆除工作由袁X X负责指 挥。母x x到厂房后，杨x作为队技术员在门吊上负责总体指挥。16时10分左右，悬臂侧的连接螺栓已拆除完毕，杨X在门吊上指挥地面的左X X去拉住悬臂起吊安全 绳，以防悬臂与主梁脱开时碰撞 50t履带吊吊臂，当悬臂与主梁脱开时，门吊即向腿 侧倾倒，开始倾倒时速度较慢，大约倾至硬腿与地面火角50°时，速度加快，然后跨塌，造成此次事故的发生。【事故原因】门吊倾倒后，通过现场勘察，发现门吊硬腿与主梁连接螺栓已被火焊割除28颗。经现场调查，该项工作作业指导书编写准确、完善，施工前技术交底活楚。根据作业指导书的规定，在拆

11、除螺栓前应先将缆风绳把硬腿及软腿固定，而且必须用80T履带吊和50T履带吊双机抬吊主梁，且抬吊负荷须接近主梁重量时，才可拆除主梁与 硬腿和软腿的连接螺栓。但是在门吊倾翻时，此项工作还未作。1、吊门倾翻分析：当硬腿与主梁连接螺栓被人为割掉 28颗后，门吊基本不能承受任何侧向的作用 力，而在割除连接螺栓之前，未按作业指导书的要求拉缆风绳并用两台吊车吊住主梁 并受力，此时拆除悬臂脱开时对主梁所产生的一个侧向作用力将远远大丁被割除连接 螺栓后门吊所能承受的侧向作用力，导致门吊倾翻。2、直接原因：根据事故调查，电建二公司职工杨X没有按照审批作业指导书施工，擅自安排人员割除门吊硬腿与主梁连接螺栓（部分），

12、造成门吊失稳是这次事故的发生的直接原因。3、间接原因：1. 现场母XX （现场指挥）14时10分在安排了工作时，只是安排拆除悬臂，没 有安排割螺栓内容。15时30分左右母x x因离开现场时安排沈x x负责指挥继续拆 除悬臂工作，但门吊倾翻后发现门吊硬腿与主梁连接螺栓部分被割除，显然扩大了工 作内容。因沈xx （已死亡）无法取证。2. 副队长班XX、安全员姚XX现场安全监督不到位。【暴露问题】1. 工程施工过程中没有严格按照审批的作业指导书施工，违章指挥，违章作业。2. 各级安全监督不力，安全技术措施执行不到位，现场工作随意改变标准作业 顺序，擅自扩大施工范围，安全管理不到位。3. 现场作业人员

13、安全思想松懈，盲目自信，存在自满情绪和侥幸心理。4. 现场作业人员自我保护能力低下，对违章指挥和违章作业熟视 无睹。【防范措施】1. 进一步加强员工尊章守纪的意识，克服松懈和麻痹思想，强化现场安全监督， 不断加大员工安全技术培训力度，提高员工的整体素质。2. 发生事故的黔北项目部各施工队全面停工整改，组织学习有关安全知识和相 关的安全管理法律法规，举一反三，将“ 9.10”事故情况与本专业施工具体情况结合 起来，查找存在的问题，并及时进行整改。3. 要求各级人员认真监督执行安全技术措施的落实，避免违章指挥、违章作业 现象的发生。严格落实各道工序中的安全技术措施。作业前安全技术措施交底要活楚,

14、明确各级监督人员责任，任何人都不准随意更改作业指导书规定的作业程序。4. 各项目部立即组织进行安全检查，对存在的问题和可能导致事故的隐患及时 监督整改。5. 加大习惯性违章查处力度，并严格考核。6. 各项目部要加大对施工现场的监督检查力度，检查安全防护设施是否布置合 理，施工作业人员个体防护用品、用具是否正确佩带，安全技术措施是否落实，人的 不安全因素和物的不安全状态是否消除。对违章者要严肃认真地查处。7. 坚持班前会制度，总结前一天的安全生产情况，指出当天工作存在的危险点 和危险源，并采取积极有效的防范措施。纳雍发电总厂“ 5.25 ”恶性误操作造成人员轻伤（2005年） 【事故经过】事故前

15、#1机处丁检修状态，6kv工作I A、I B及公用01 A段均由1号启备变 带，6103、6104、6106开关均处丁合闸状态。18: 53值长令电气值班人员恢复1号炉辅机动力电源，作机组启动准备。电气 主值安排值班员徐某操作，魏某监护。18: 58: 24电气运行操作人员徐某在将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置 的过程中，开关上端头发生三相弧光短路，开关爆炸， 6104开关过流I段保护动作， 6kv工作I B段、400v工作I B段失压。18: 58: 35 6106开关跳闸，公用0 1 A段快切动作成功。19:50-2:00电气分场修复1号炉C磨开关仓,5月26日2:30 6kv工作I

16、 B段母线 充电成功，逐步恢复6kv I B段负荷。操作人员徐某被电弧烧伤，紧急送厂医务所急救后转六盘水市医院治疗，经鉴定脸部I度烧伤，腿部II度烧伤。【事故原因分析】经过事故调查组调查、分析，认为这是一起带负荷合刀闸的恶性电气误操作事故， 事故原因分析如下：1. 直接原因：1）操作任务是将#1炉C磨开关由试验位置推至工作位置，但值班员徐某、魏某 没有开操作票就进行操作。2）值班员徐某、魏某现场设备检查不到位，在进行操作前，没有对 #1炉C磨煤 机开关的合闸与否状况进行检查。2、间接原因：1）值长任某、当值电气主值严某没有审核操作票就同意操作。2）四川电器厂#1炉C磨开关（ZN28-10） “

17、五防”机构定位插杆脱扣板与机构脱 扣板问间隙达32mm,而插杆插入道轨上销孔的深度为 20mm左右，在踩下分 闸踏板摇动开关有试验位置推至工作位置时，抬起定位插杆，开关不能分闸，开关“五防”机构存在严重缺陷。【事故责任分析】经事故的原因分析，认定有关人员责任如下：1）值班员徐某、魏某无操作票就进行操作，并未仔细检查确认开关状态，造成带 负荷合刀闸的恶性误操作事故，是事故直接责任者，负主要责任。2）当值电气主值严某、值长任某负次要责任。3）操作票制度未得到执行，管理松懈，运行分场主要管理人员负领导责任。【事故暴露的主要问题】1. 运行值班员严重违反“两票三制”，未认真执行安规、标准和制度的有关规

18、定， 安全意识淡薄，在工作中存在“违章、麻痹、不负责任”行为，未对现场设备状态做 认真分析，盲目操作。2. 生产现场的安全管理和安全监督不到位。3. #1炉C磨开关“五防”机构存在严重缺陷，设备的缺陷管理不到位。【事故防范措施】1. 针对“两票三制”执行情况进行检查整改，加强安全工作教育和人员培训， 杜绝习惯性违章、违章操作和违章指挥，确立不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤 害的安全生产理念。2. 对现役的6kv开关“五防”机构进行全面检查，经调整不符合要求的安排进 行改造。在整改完成前，运行人员操作 6kv开关时应认真检查开关状态及位置信号指 示正确。3. 6kv开关停电时，应将开关操作至检

19、修位置，防止二次回路信号误合开关。4. 加强各配电室的进出管理，严格工作票制度；没有工作票，非运行人员不得 进入。5. 厂用电系统6kv小车开关操作至检修状态后，应将小车开关释能，并检查开 关在断开位置；该操作内容应补充到 6kv开关停电操作票内。6. 按照“四不放过”原则对本起事故责任人员严肃处理，并做好相关措施防止 类似事故再次发生。注意力不集中高空坠落死亡（2000年）【事故经过】2000年5月12日，庆阳电力局西峰供电所报装班安排李XX、王XX、范XX 三人，为庆阳地区房地产开发公司施工工地等 4处装表接火工作。李XX为工作负责 人，在办理了工作票后，三人到工作现场工作。李、王二人在用

20、户配电室干完安装表 盘工作后，李X X继续在配电室做紧固螺丝、活理配电室等扫尾工作，范XX与王X X负责接火工作。接火需用的黑皮线工地电工房已配合放置在杆下，因电源杆砌入工 地门房后墙中，范、王二人用梯子上到门房房顶，准备由房顶再上电杆接火（电杆为10M杆），地面以上8M该门房为坡顶，前檐高2. 7米，后檐高4. 08米）。范x x从房顶准备登上电杆进行接火， 王x x在杆下递线和监护，当范x x刚刚 上电杆，听到工地上有人喊“有人从房顶掉下去了” ，回头看时，王XX己不在屋顶， 范XX立即下杆，从梯子下到地面，发现王跌落在水泥地面上，一支腿伸直，一支腿 弯曲，头靠墙角，半侧卧蹲姿态，安全帽掉

21、落在脚下面。在场人员紧急送医院抢救， 但一直昏迷不醒，经抢救治疗10天无效，丁 5月22日19: 45死亡。经事故后现场勘察分析，王XX从高 4. 08m的门房上先跌落在距地面2. 78M门 房旁边石棉瓦顶的临时建筑上，将石棉瓦砸断，乂跌落到地面。【事故原因】1. 工作人员王xxx作中注意力不集中， 安全意识不强，对高处作业的危性认识 不足。2. 习惯性违章屡禁不止，工作人员高处作业安全帽没有系牢。3. 营业用电方面安全管理薄弱，缺乏相应的安全组织措施。【事故暴露问题】1. 全员、全方位安全管理落实不够，生产系统安全管理制度及现场安全措施比较 完善，各项安全措施落实较好，但营业用电系统岗位责任

22、制、安全措施落实不到位。2. 职工安全教育培训有差距，个别职工安全意识不强，工作中未能严格技要求使 用安全防护用品。3. 电表报装工作安全管理有漏洞，现场安全责任不清，工作缺乏规范化的程序盘电燃料职工被运行中的斗轮机挤死（1996年）【事故经过】1996 年8月13日15时许，燃料运行民工班班长吴 X （死者）带领本班4人前 去#8输煤皮带尾轮处活理轨道两侧通道上的积煤，4个民工在活理积煤，吴 X在#8带运行值班室休息了大约10分钟。#8带运行值班人员在作启动前检查时看见吴 X在 推土机班和几个人说话，16时9分#8带及斗轮机启动开始取煤，此时在尾轮活煤的 民工胡XX看见吴从#8带头轮往尾轮既

23、从东向西对他们走来，还未走到就乂返回与斗 轮机相向而行。16时10分左右，胡XX无意中抬头看见吴X躺在斗轮机控制电源箱靠 西侧的地上向他招手，胡 XX与鲍XX先后跑到吴身旁，准备将吴 X扶起来，吴X说： “不能扶起来，快把皮带拉停，打电话叫部领导下来”。16时14分左右有关人员到达 现场，迅速组织救护，经厂医务室李医生现场诊断为内脏受伤，即刻用担架抬上救护 车送往盘江矿务局总医院急救，丁 19时20分动手术，全力抢救无效丁 8月14日零 时20分死亡。主治医生手术诊断为：脾脏破裂、肾脏破裂、胰腺破裂、通往下肢的 动脉血管破裂，造成体内大量出血。【事故原因】1. 在吴X通往工作地点的途中，当斗轮

24、机行走至控制电源箱处时，其间距离较小， 吴X心存侥幸心理，硬从其间通过，正好被斗轮机爬梯护栏挤压在控制电源箱上，是 造成该事故的直接原因。2. 由丁斗轮机控制电源箱现场布置不和理， 当斗轮机行走至该电源箱处时，两者 之间的距离较小，而它们之间乂是人行通道，这就给安全生产埋下了隐患，是造成这 次事故的间接原因。3. 皮带机、斗轮机等机械启动运行时的警告信号（如蜂鸣器）不太明显（如声音 小），危险点无明显标示牌等，也是造成此次事故的一定原因。【事故暴露问题】1. 一些部门存在长期对职工的安全教育不够，安全管理存在真空地带，未真正落 实“安全管理，层层有人负责，并把工作落到实处”的严格要求。2. 部

25、分职工缺乏安全生产紧迫感，一贯放松了对自己的要求，遇事常常冒险蛮干， 自我保护意识极差，习惯性违章突出，临危应急缺乏经验。3. 现场装置性违章严重，危险地段无警告标志；机械运行存在设计、安装上的缺陷，警告信号不明显而在生产中并未消除这些隐患。【防范措施】1. 各层领导时刻不忘安全，真正履行“安全第一责任者”的神圣职责，加大安全 管理、安全宣传攻势；深入持久地开展反“三违”活动；认真查找、总结不安全因数， 将隐患消灭在萌芽状态。2. 多次事故中均有现场装置性违章的事实，全厂范围内进行仔细的装置性违章检 查，举一反三，加以整改、完善。3. 职工应加强学习，严格要求自己，增强对自己、对厂、对家庭的责

26、任感，提高 自我保护意识，工作时对现场的不安全因数应有活醒的认识，并做好各种事故予想。4. 对在设计、安装以及设备本身先天的不足、隐患，工作中应善丁发现，及时消 除其对设备本身及人身的威胁。盘电临时工水膜除尘器内触电死亡（1995年）序#1机组停运检修，由丁水膜除尘器内积灰垢严重，影响其正常工作，需要彻底 活理。该项工作便承包给锅炉运行临时工包 XX（死者）完成。在工作中，包违规工作 造成触电死亡。【事故经过】1995年8月3日下午，运行分场临时工包XX与锅炉专业临时负责人马 X签定了 活理#1炉水膜除尘器的承包合同（合同规定，工作过程中一定要使用行灯照明； 不得 随意变更工作成员；无人监护时

27、，不允许随意加班），丁次日8时包开始工作，至8 月8日下午#1、2、3除尘器已活理完毕，仅#4除尘器剩下部分积灰。8日晚19时40分，包私自带领6个民工来到#4除尘器现场加班（包原找的民 工不愿干，包擅自临时找人顶替），发现除尘器工作照明不亮，包便自己去接照明（违 反规程规定进行操作，所接照明电压是 220伏），照明接好后，大约20时左右进入除 尘器内开始工作，发现照明灯摆放偏斜，包去移动照明灯泡，右手触摸到灯罩的金届 部分，造成触电倒地（约 20时10分）。其他民工见状，立即将电源切断，但电源并 未即时切断，因为包手里的灯仍然亮着，第二次才将包触电的电源切断。民工们一边 对包采取人工呼吸抢救

28、，一边汇报了当班运行人员，运行人员即刻电话通知医务人员， 同时汇报有关领导。20时20分左右，医务人员及有关领导赶到出事现场，将包转移 到生办楼急救室进行抢救，21时40分送往月亮田矿医院，经抢救无效死亡。【事故原因】1. 包已是入厂多年的民工，是经过安全教育培训并考试合格上岗的，8日下午收工时，擅自撤除安全防护措施（将36伏行灯及行灯变压器折除交给另一民工张元祥）， 至晚上私自加班时而失去照明，擅自搭接电压 220伏的灯作为工作照明，是造成这次 事故的直接原因。2. 包违反合同规定，私自变更工作成员，未得任何人许可的情况下加班，无人监 护，随意工作，是造成这次事故的间接原因。3. 包等人对电

29、器使用常识不甚了解，拿灯时应拿绝缘手柄而不应拿灯罩的金届部 分；当包触电时其他人两次才将电源断掉，增长了包触电时间，也是造成这次事故的 重要原因。4. 对临时工的安全教育不够，管理不严；签定的合同也不够严谨（如未规定明确 的作业时间），是一定的事故隐患。【防范措施】1. 进一步加强对民工的安全培训教育， 提高民工的安全意识及自我保护意识； 提 局民工“二不伤害”意识。2. 凡非民工长期从事的熟练工作，现场均应派人指导和监护。3. 完善我厂民工进出厂区的管理制度，严格执行，防止非工作人员非工作时间仍 能进入生产区域。4. 进一步完善容器内及潮湿的地方工作必须使用安全电压作工作照明等的管理 工作，

30、防止人身触电事故发生。盘电焊工高空作业休息时打盹坠落死亡（1995年）【事故经过】1995 年5月18日16时0分，检修部锅炉本体班钳工何 XX （工作负责人）和焊 工黄X补焊完#2炉#2角上层三次风管漏粉缺陷后，发现#2炉#5 一次风管方圆接头处 也在漏粉，何遂丁 16时05分到集控室与锅炉运行值班人员联系处理该缺陷。运行人 员便布置安全措施（停运#5给粉机，关闭#5 一次风门），检查完善后，交代何可以开 工。何与黄丁 16时10分一起上到#2炉前14.5米平台，共同搭好施工场地的跳板， 何系好安全带，黄将把钳、手套、榔头、面罩、焊条等工具递给何，何便自己开始补 焊工作，并未注意黄的去向。大

31、约16时45分，何补焊完工后，喊黄收工，连喊数声均无人回应，丁是自己 收起工具走到#2炉#1角10米平台，看见#2炉给水操作平台微喷水管处躺着一人， 头 部有一滩血，见是黄侃，即跑到#2集控室叫上邹X、周XX等人对黄进行现场急救， 同时通知医务室及相关领导到场，将黄立即送往盘江矿务局总医院急救，经全力抢救 无效，丁 5月18日19时30分死亡。事后现场勘察发现：黄是在工作中休息时，座靠在14.5米平台前边缘右侧立柱 上打盹摔下的（休息中用安全帽垫做）（落差4.5m）。【事故原因】1. 安全意识淡薄，自我保护意识差，休息中擅自解除个人安全防护工具（安全帽）， 违章违纪，是造成这次事故的主要原因。

32、2. “张冠李戴”，工作负责人应是该项工作的监护人而自己进行补焊，失去工作 监护，是这次事故的间接原因。3. 装置性违章：平台本应有护栏等设施，而当时现场却没有，也是此次事故的问 接原因。【暴露的问题】1. 职工安全意识淡薄，自我保护意识差，进入生产现场后有不带或带有不使用安 全防护用具的现象。2. 安全教育不够，习惯性违章严重，工作随意性大。3. 安全管理有死角，未彻底更除现场的装置性违章现象，留下安全隐患。【防范措施】1. 大力开展安全教育活动，强化职工安全意识，提高自我保护能力。2. 以“三铁”反“三违”，严抓工作中的违章违纪行为。3. 加大安全管理力度，不留死角，认真检查现场安全隐患和

33、装置性违章现象， 加 以整改。盘电电动葫芦存在缺陷吊物时下落砸死民工（1995年）序1995年8月29日，在我厂搞技改的水城路桥公司更换输煤系统 #5甲t#6 甲皮带落煤管，用#5带头轮吊物孔运输所需物料时，参与工作的民工包某站在起吊重 物下，被落下的电动葫芦减速器砸在头部，当场死亡。【事故经过】1995年8月，盘电输煤系统进行部分技改工作，由水城路桥公司施行，我厂机 修人员协助。29日8时30分，工作负责人田XX办理了更换输煤系统#5甲t#6甲皮 带落煤管的厂内申请和工作票，许可工作成员八人。更换所需物料需由零米运至现场，田 XX向生技部联系用电梯运送，但#1、2电 梯均有缺陷，不能使用，丁

34、是用#5带头轮处的电动葫芦起吊。朱 XX9时20分联系二 次班陈侃接电动葫芦电源，10时40分接好，试转正常后，朱 XX安排包XX拿麻绳到 #6带平台往下放至零米拉钢丝绳，钢丝绳拉至吊物孔 1/3处时，田XX拿起滑轮及另 一根2米长的钢丝绳到#5带头轮，准备安装滑轮。此时包从伦走到吊物孔下（零米）， 主动指挥包XX拉绳子，被朱XX喊出，交代吊物孔下不能站人后，便走了。当朱 XX 离开2米左右时，听到响声，回头一看，包从伦已被落下的重物砸中，当场死亡。原 来，田XX在安装滑轮时被电动葫芦挡住，就拿起电动葫芦控制手柄，见零米无人， 操作移动电动葫芦，以便安装滑轮，哪知包从伦神不知鬼不觉的乂到了吊物

35、孔下，田 XX按动控制按钮，电动葫芦左侧的减速器就落下，刚好砸在包的头上，酿成了这幕 悲剧。【事故原因】1. 包某严重违反安全规定，擅自跑到使用中的起吊设备下，是造成这次事故的主 要直接原因。2. 电动葫芦质量存在严重的缺陷，紧固螺栓仅有4颗且有松动现象，未吊重物即 落下，也是造成这次事故的主要原因。3. 工作人员安全意识淡薄，所使用的工、器具用前未作详细检查，是造成事故的 定原因04. 工作现场混乱，安排工作不当，加上工作成员自我保护意识差，也是此次事故发生的一定原因。【防范措施】1. 加大安全管理力度，特别对民工、临时工强化安全教育培训，提高自我保护意 识及“三不伤害”意识。2. 严格执行

36、安全规定，对使用的工器具作定期检查和维护， 起重设备等还应作试 验，检验其工作可靠性。3. 严肃认真地对待每项工作，有布置，有检查，并多作事故预想。4. 大力开展现场的以“三铁”反“三违”活动，杜绝工作中一切不安全行为。5. 所有的吊物孔，均应加装围栏并悬挂警告标志。盘电汽车吊吊物不伸平衡支脚倾翻造成人身轻伤（1995年）【事故经过】1995年8月14日，我厂车队一辆大货车载着装满烧碱的碱罐停靠在化水处理的 酸碱储存罐旁，等待吊罐。15时40分左右，车队驾驶员兼起重工刘 X驾着本厂贵 B/30024#QY20A汽车吊执行起吊任务。起吊过程中，由丁刘对重物估计不足，未将 汽车吊平衡支脚全部伸出，

37、使吊车失去平衡而倾倒。发生倾斜时，刘即慌忙推开驾驶 室门欲跳车，还未跳出即被车倒下压在堆积的原煤上，造成刘右腿关节错位，吊车吊 臂损坏的事故（吊车修复费用达 101689.27元）。【事故原因分析】1. 驾驶员对所吊重物凭估计办事，未按起吊规范作业，在未将吊车平衡支撑脚伸 出的情况下即起吊重物，是造成车辆倾翻的主要直接原因。2. 驾驶员对车辆倾翻的危险性估计不足，盲目跳车是造成人身轻伤的主要原因。3. 安全管理不力，对大型起吊作业无人监护也是造成这次事故的次要原因。【防范措施】1. 强化安全教育及管理工作，杜绝违章作业，规范操作。2. 职工自身应加强学习，提高技术水平和临危应变能力。3. 安全

38、工作要真正落到实处，特别是领导重视，严格执行工作监护制度。盘电阀杆套筒损坏运行中处理时阀杆弹出造成手骨折 （1995年）【事故经过】1995年11月29日，#2机满负荷运行，二抽至辅助蒸汽联箱电动门原在关闭状 态开不出。该电动门位置在5米层平台下约1米处，但电动头接近平台，检修极不方 便。即日21时左右，汽机分场检修工程 XX等人奉命来到现场，准备将该门开出， 履行工作许可手续后即开始工作。经检查，该门阀杆套筒损坏，门不能直接开出，遂 将电动头撤除，在阀杆上套上一套筒，阀杆末端拧上一颗螺母，利用套筒抵在盘根压 盖上，拧螺母将阀门开出。程紧握扳手，弯着腰费力的拧着螺母，当阀门开出一点后， 突然阀

39、杆有效行程全部弹出（阀内有 2.6Ma左右的压力，阀杆弹出是受压所致），将 程右手连扳手一起挤压在5米平台顶板上，造成其右手手掌第二掌骨开放性骨折。后 经治疗，丁 12月6日康复。【事故原因】1. 工作场地狭窄、局限，带压作业，是造成事故的直接原因。2. 工作人员缺乏经验，工作中未采取有效防范措施，安全意识不强，是发生事 故的次要原因。3. 布置安全措施不周全，考虑欠妥，也未说明高温高压的危险，也是此事故的 次要原因。【防范措施】1. 加强安全知识和业务技术的教育培训，提高生产技能及安全意识。2. 多研究生产对象，掌握其结构特点及性能，工作前作好各种事故预想。3. 严格执行安全规程，布置安全措

40、施应完善，正确，认真考虑隔绝范围并向工作 人员说明哪些有局温局压的危险。盘电盘上操作电动门就地人员手腕被打伤（1997年）【事故经过】1997年12月22日19时35分左右，汽机运行人员余 XX （零米值班）在恢复 #3机#1给泵为热备用的工作中，松动其出口电动门时，集控室除氧给水值班员$ XX 在没有与零米值班员取得联系的情况下，习惯性地触动盘上出口电动门按钮，导致出 口电动门手轮高速旋转，打伤操作人员余 XX的左手腕部，医院鉴定为开放性骨折。【事故原因】1. 除氧给水值班员W xx操作前不进行联系，也不核实电动门的状态，凭印象， 习惯性的盲目操作，是造成该事故的直接原因。2. 当班班长下操

41、作命令时，明确指出出口门电动前必须就地用手松动，而接令人 擅作主张即用电动操作，当班司机不过问也未实行操作监护。3. 检修人员修完给泵后，向零米值班员交代了有关检修情况和更改内容，而值班 员既不进行认真记录，也未向当班司机、班长汇报。【暴露的问题】1. 值班人员责任心差，思想麻痹大意，操作程序混乱，工作联系制度形同虚设， 习惯性违章严重。2. 缺陷管理混乱，司机、班长均无给泵缺陷记录，检修后也未补填缺陷单或在缺 陷记录本上进行登记。3. 检修人员工作一相情愿，不办理工作票即在重要辅机上工作， 也未按规程规定： 无票抢修，也应按工作许可程序进行工作许可。【防范措施】1. 进一步强化职工安全生产思

42、想意识，强化责任心教育。2. 加强反违章的监督检查，即时纠正违章行为，严格执行操作联系、监护制度， 严格操作下令、复诵命令制度。3. 抢修工作，也应按缺陷管理制度进行填单、登记；工作前认真履行工作许可手 续，完善安全措施。外包施工人员随意改变施工作业方案造成人身重伤（2003年）【事故经过】2003年8月31日早班燃料运行发现#1卸船机机内皮带东侧边丝磨断约 6米，9 月1日早上，燃料部策划决定更换此#1卸船机机内皮带，工作安排由宝轻劳务公司派 员进行，并实行“检修工作票”双签发。宝轻公司由签发人蒋纪明安排沈迪良作为工作负责人，工作班人员为张XX、王XX、陆明云等5人承担此工作。电厂燃料部派出

43、冯朝晖作为工作联系人协调。宝轻 公司工作负责人沈迪良按要求进行作业危险点辨识和确定预控措施、安全交底后，工 作班成员全部在预控措施卡上签字。8: 50'检修工作获运行许可。整个上午作业内容主要是吊起固定#1卸船机机内皮带的罩壳、和拆卸机内皮带 栏杆等；下午的作业内容则是割断皮带和牵引新皮带，然后进行胶接。由丁当时C一1B皮带正在进行卸煤作业，沈迪良（工作负责人）与工作班人员张XX、陆明云考虑 到割断上层皮带，可能会对运行的 C 1B皮带造成影响，遂自行决定在返程皮带靠近 尾滚筒4米左右处割断机内皮带，这样既不影响 C-1B的运行，乂能利用下垂的皮带 牵引新皮带。13: 10'左

44、右工作班人员陆明云头朝西的钻进机内皮带正、返程之间，跪着由西向东倒退着切割旧皮带（此过程由丁现场临时决定，没有重新进行危险点辨识，因此 也没有采取防止高空坠落安全措施）；13: 25'左右当陆切割开旧皮带的三分之二时， 准备从旧皮带的正、返程中间往东退出，返回平台继续切割；在退出的过程中，右脚 踩在一根电缆管上着力，突然电缆管的铸铝接线盒断裂，造成陆明云从4.8米高度（电 缆管与地面的高度）坠落地面。造成宝轻劳务所职工陆明云（男、39岁、初中文化程度、机械检修作业8年工龄、焊工5年工龄）右手手腕和骨盆右侧骨折，经上海市第 六人民医院对其“右手大拇指上方和右手腕上部分别埋入2根钢钉，并用

45、一根万向不锈钢连杆进行牵引，来固定右手腕；右髓关节内安装一块钛合金定位铁板，帮其恢复”。 并丁 9月25日离院，在家疗伤。【事故原因】1. 宝轻公司现场工作负责人沈迪良，在改变施工作业方案后未与甲方工作联系人 联系，未重新进行危险点辨识和采取预防措施；并擅离工作现场，对危险场所作业失 去监护，是事故的主要原因。2. 宝轻公司作业人员陆明云违反安全操作规程，高空作业未使用安全带，脚踩不 宜作为支撑的电缆管，致使电缆接线盒断裂，造成高空坠落事故，是事故的直接原因。3. 电厂工作联系人冯朝辉在作业现场没有及时跟踪和监督施工进展情况， 督促施 工安全措施（改变检修工艺方案后的安全措施没有做，作业危险点

46、也没有进行辨识。 ） 的执行，工作联系人的职责没有到位。是事故的间接原因。【防范措施】1 .禁止施工单位的任何人随意改变已确定的检修 （技术）工艺方案；如确因工作 需要改变的，必须征得发包方的同意，办理相关手续，并重新进行危险点辩识与做好 安全措施。对外包工程没有工艺方案的，在开工前一定要事先确定工艺方案， 这不仅是外包 工程的要求，也是体系标准的要求。对丁从来没做过的工作，必须要事先编制工艺计划（或工作步骤），并做好相关的安全措施和对作业危险点进行辨识。如确因工作需要改变工艺计划（或工作步骤），必须征得发包方的同意，办理相关手续，并必须进行危险点辩识与做好安全措施后， 方可开工。2. 禁止各

47、施工作业项目工作负责人擅离工作现场，如确因工作需要离开工作现 场的，要中断或停止工作，并采取相应的措施。如不能中断或停止工作的，必须指定 临时工作负责人并对其进行交底，并及时向发包方工作联系人报告。3. 从合同源头抓起，在签订工程合同时就要明确承、发包的安全责任，包括组 织现场安全施工管理的贯彻落实等。 对在外包工程应该明确在交任务的同时要交施工 方案与相关的安全措施，发包方的项目主管部门必须用文件包（任务书）的形式来布 置任务，对承包单位进行必要的安全、技术交底，并经承包方签字确认。承包单位在 接受项目任务后，针对该项目施工的要求，应事先要制订出相应的施工安全、技术措 施，并在施工中严格执行

48、。4. 在审核施工的工艺方案时，发包方审核人必须按照规范认真地进行审核，对 方案的确定性审批人要负全责。工作联系人必须确认了解工艺方案并掌握具体的安全 技术要求。5. 对外包工程项目明确电厂工作联系人就是项目代表，发包方的安全第一责任人，要在发包方责任范围内对项目的施工安全负责。6. 每天领班在布置工作任务和相关的安全措施后，接受任务的所有工作人员都 要进行签字，目的是让每一个人都知道工作任务与相关的安全措施。工作联系人也要 签字，目的就是对这项工作的工艺方案和安全措施要活楚的理解，并要确认这些工作 人员做这项工作是否合适。【责任认定】1. 事故由上海市宝轻劳动服务公司组织调查上报； 上海市宝

49、山区安全生产监察局 组织现场复核、取证，并以“宝安监监(2003) 066号”文批复对上海市宝轻劳动服 务公司负事故全部责任的认定。2. 电厂燃料部工作联系人冯朝辉没有及时跟踪和监督施工进展情况，未能在外包工程过程中尽到甲方的全部职责，对事故负有间接责任。【处理意见】1. 上海市宝山区安全生产监察局以第 2120030061号行政处罚决定书，作出了对 上海市宝轻劳动服务公司罚款人民币贰仟元的处罚。2. 上海市宝轻劳动服务公司对事故责任人陆明云、 沈迪良和工地负责人蒋纪明分 别进行下浮工资和扣奖。(略)3. 电厂对事故间接责任人冯朝辉作出了离岗培训二周、扣发当月所有奖金、三个月生产奖、年终安全奖

50、的处理。4. 鉴丁电厂安全责任制，对其他相关人员处理意见：(1) 燃料部机械班领班顾微萍负有现场审核不到位的责任；离岗培训二周；扣 发当月所有奖金、两个月生产奖、年终安全奖；离岗培训内容：学习相关的安全规程和危险点预控的有关知识培训，培训期间协 助燃料部做好危险点预控卡片的整理完善和完善检修工艺方案。(2) 燃料部检修主管邵新建负有直接的管理责任，对疏丁管理要进行反省，保 证工作的扎实落实；扣发两个月生产奖、年终安全奖 50%(3) 燃料部主任卢林发作为燃料部安全第一责任人 ，负有直接领导责任，要从 事故中吸取教训，按有关要求认真组织落实整改，扣发一个月生产奖、年终安全奖50%(4) 对燃料部

51、按安全生产责任书的要求进行考核。(5) 安监室人员负有对燃料部安全管理工作监督不到位的责任，近期要重点监督好燃料部安全管理的整改措施落实，要长期做好相应的监督工作。扣发当月生产奖、 年终安全奖的30%（6）厂部对这起事故负有领导责任，特别是在去年发生事故后，对去年曾提出的一些措施，有落实不到位的情况，对去年发生事故的相关责任处理不到位。对徐星雄、王建林扣发当月生产奖、年终安全奖的30%厂领导班子其他成员扣发当月生产奖、年终安全奖的20%西宁供电局红湾变电所误操作造成人身轻伤【事故经过】7月19日，西宁供电局红湾变电所按计划进行“ 10kV红五路#08开关停电、小 修、保护定检、线路检修”工作，

52、11: 40分开关检修工作结束，检修工作负责人马X X要求运行人员进行验收，11： 43分该站值班长马XX对#08开关进行验收，同时要 求对负荷侧082刀闸操作卡涩（停电操作时，临时发现的缺陷）进行处理，马XX拿程 序锁钥匙插进#08开关柜门，然后拔出钥匙插入 082刀闸进行试合，马XX低头观察 柜下方的082刀闸合闸情况，确认后马XX合 082刀闸时，母线侧081刀闸自动合闸 （因#08开关与081刀闸有一组#9地线）造成带地线合闸，并引发10kV II段母线故障， 2号主变10kV闭锁过流保护动作跳开，#12、#82开关，由丁 #08开关临近10kV分段 #07开关，短路弧光乂引发10kV

53、I段母线故障，#1号主变10kV闭锁过流保护动作跳 开低压侧#13开关，从而造成10kVI母、II母停电事故。081刀闸弧光短路时造成在 #08开关柜下方观察082刀闸合闸情况的检修负责人马XX颈部、右肩部轻微灼伤， 灼伤面积8%。同时造成保护工作人员王xx轻微灼伤。【暴露问题及原因分析】1. 是081刀闸防误程序锁销子间隙过大，闭锁不到位，人为的强行操作，并且081刀闸与082刀闸之间有机械闭锁，从而造成运行人员合 082刀闸时，机械联动合 上081刀闸，造成带地线合闸。2. 运行人员对防误闭锁装置有机械联动不活楚，并且在程序锁销子闭锁不到位 的情况下，盲目强行操作。3. 习惯性违章未得到有

54、效控制，表现为无监护操作，票外工作及工作人员着装不符合要求。【防止对策】1. 熟悉防误闭锁装置的功能，明确使用范围和管理规定2. 全面核查防误装置的安装及使用情况。1. 在10kVI、II段母线分段处加装绝缘隔板。牡丹江电力安装检修有限责任公司违章作业电火烧身死亡（1999 年）【事故经过】1999 年11月14日，牡丹江电力安装检修有限责任公司在处理牡二电厂7主变压器油质不好过程中，为了达到过滤效果，决定采用蒸汽加热方案，并在# 7主变 附近梧设了临时苫布棚，将滤油设备罩在棚内，由丁室内外温度低，最后决定采用电 加热器与压力式滤油机申接方式加热变压器油，晚间刀时，值班人员张某去侧所，王 某坐

55、在凳上看书，待张某回来时，发现苫布棚内起火，15时零时30分左右，将火扑灭，检查现场时，发现王某的尸体已被严重烧焦。【事故原因】1. 经对王某死亡过程分析情况看，王某处理油加热器缺陷时，既没停电，也未停 止油循环，是本次油着火及本人致死的直接原因。2. 油加热器元件根部焊接存在缺陷，导致在运行中蕊管脱落是本次着火的主要原 因。3. 加热器使用前未进行认真检查，缺陷未能发现是油着火的间接原因4. 加热器接线端子没有加装防护罩措施是此次油着火的间接原因。【经验教训】1. 处理运行设备缺陷必须停止设备的运行，在做好安全措施后方可进行。2. 对新使用的临时设备一定要掌握其性能，并做认真的检查后方可投入

56、。佳木斯东方热电厂除焦门未锁跨焦时高温灰水喷出烫死行人（1998年）【事故经过】1998年8月20日12时20分，佳木斯东方热电厂因# 6炉水冷壁突然发生爆破， 泄出的汽水连同热灰从乙侧除焦口喷向零米空间，使完成# 6炉除尘器冲洗管活扫任 务，途径到此的冯某被高温灰、水烫伤，经抢救无效，丁当日 21时死亡。【事故原因】除焦门未上锁封住，当水冷壁管突然大面积爆破产生的正压将除焦门冲开。泄出 的汽水连热灰喷出，将路径到此的冯某烫伤并致死。【经验教训】1. 锅炉“四管”爆破本是一种常见的事故，但如果设备存在其它缺陷，、哪怕是 很小的缺陷就可能扩大成人身死亡事故。2. 工作中一定认真执行规程，不能流丁

57、形式。如锅炉运行中规定了各人孔门、看 火孔、除焦门等都应紧闭锁住。3. 锅炉爆管停炉后运行人员听到强烈的爆破声， 并看到大量灰尘及蒸汽从炉膛内 喷出，不去现场检查，只是停炉就算完事。4. 人员不应在各人孔门、检查孔、看火孔、险焦月等处停留，如在其工作，应与 司炉联系好，同时应按要求着装。秦皇岛热电厂容器内焊接充氧气通风工作人员被烧死（1997年）【事故概况】1997年6月8日8时40分秦皇岛热电厂锅炉管阀班焊工班共5人对# 3炉定排 扩容器围极进行焊接工作，考虑容器内通风不好，向扩容器内充氧气，安全员及在场 工作负责人等其它人员不但没有提出疑，问却一起动手向扩容器内充氧、. 9时二乂分左右，工作负贡人张某某的手套被焊花引燃，并没有引起张本人及现场安全员.