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1、SM量表简单记录表儿童姓名:性别：被询问者：检查日期:出生日期：实足年龄：序号（领域）结果序号（领域）结果序号(领域）结果序号（领域）结果0101010134。（S）67。（SH）100.（SD)1。（C）35。（O）68。(SH)101。（C)2。(O）36.(SH）69.（S）102。(S）3。(C)37.（C)70.(SD）103。（O）4。(S)38.（SH）71。（SD）104.（S）5.(SH）39。（C）72。(C)105.（SD)6。（S）40。（SH）73。(O)106.（L）7。（O）41.(SH）74。（C）107.（C）8。（L）75.(SD）108.（O)9。（S）4

2、2。（SD）76.(L)109。(SD）10。（L）43。(S）77。（O)110。（L)11.（C）44.（SD)78。（S)111。(O）12。(SH)45。（L)79.（S）112.（S)13.(S）46。（SH)80.（L）113。（L)14。（SH）47。（SH）15.（C）48.(S）81。（SD)114。(SH）16。(O)49。（SH)82。（SH)115。（SD）17。(L)50。（SH)83。(SH）116。(O)18。（SH）51.（O)84.（C）117。（SH)19.（L)52.（SH)85。(SD)118。（SD）53。(SH）86.(SH)119.（O）20。（S

3、H）54。(S)87.（SD）120。（SH）21.(SH)55。(L)88。（O)121.（O)22.(SD）56。（O)89。（S）122.（L）23。（S）57.（C)90。(L）123。(C）24.（S）58.（C）91。（C）124.（C）25。（C)59。(SH）92.（S）125。（S）26。（SD）60。（SH）93.（O）126。（L)27。(SD）61。(C）94。(C）127。(SD）28。（C）62。(O）95。（C）128。(C)29。（L）63.（S)96.（S）129.（S）30.（SH)130。(L）31.（SH)64。(SH)97。(SH）131。(L）32。（L）65。（O）98.(SD）132.(O）33。(O）66。（C）99.(SH)总计:SH_分，L_分，O_分，C _分，S_分,SD_分粗分：_分；标准分:_分;最终评定：_标

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