地质灾害治理施工监理规范表格58

1、表A3工程名称：编号:工程开工/复工报审表至：（监理单位）我方承担的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。附：1.开工报告2.（证明文件）承包单位（章） 项目经理 日期审查意见:项目监理机构总监理工程师日 期施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案），并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。已完附：施工组织设计承包单位（章） 项目经理 日期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期总监理工程师审核意见:项目监理机构总监理工程师 日 期5 / 63分包单位资格

2、报审表致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规疋进行施工。分包后，我方仍 承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1分包单位资质材料；2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部 位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章） 项目经理 日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期扌报验申请表工程名称：编号：致：（监理单位）我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：日 期承包单位（章）项目经理审查意见:项目监理机构总/专

3、业监理工程师日期表A5工程名称：编号：工程款支付申请表致：（监理单位）我方已完成了工 作，按施工合同的规定，建设单位应在 年月日前支付该项工程款共（大写） （小写：），现报上 程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书附件：1工程量清单；2计算方法。承包单位（章）项目经理日 期9 / 63监理工程师通知回复单致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理 日期复查意见:13 / 63项目监理机构总/专业监理工程师日期表A7工程名称:工程临时延期申请表编号：致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工

4、程延期，请予以批准。附件：1工程延期的依据及工期计算合同竣工日期： 申请延长竣工日期:2证明材料承包单位项目经理表A8工程名称:日期费用索赔申请表编号：致:（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于勺原因，我方要求索赔金额（大写） ,请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位项目经理 日期表A9工程材料/构配件/设备报审表工程名称:编号:致：（监理单位）我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1数量清单 2质量证明文件 3自检结果承包单位（章）项目经理 日期审查意见：经检查上述工程

5、材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师 日期# / 63表A10工程竣工报验单工程名称：编号：致：（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理 日期审查意见：经初步验收，该工程1 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2 符合/不符合我国现行工程建设标准；3 符合/不符合设计文件要求；4 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不和格，可以/不可以组织正式验收项目监理机构总监理工程师日期表A11施工进度计划报审表工程名称：编号：致：（

6、监理单位）现报上 _ 年_季_月工程施工进度计划请予以审查附：施工进度计划（说明、图表、工程量、资源配备） 份承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日期总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）总监理工程师日 期表B1监理工程师通知单工程名称：编号：19 / 63致：事由:内容:项目监理机构总/专业监理工程师 日期表B2工程暂停令工程名称:编号：致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于 年月日寸起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构总监理工程师 日期# / 63表B331 / 63工程款支付证书工程名称：编号：致：（建设单位）

7、并扣除有关款项，同意）。请按合同规定根据施工合同的规定，经审查承包单位的付款申请和报表,本期支付工程款共（大写） （小写： _及时付款。其中：1 承包单位申报款为：2.经审核承包单位应得款为：3 本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.承包单位的工程付款申请表及附件;2.项目监理机构审查记录。项目监理机构日总监理工程师期表 B4工程临时延期审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：暂时同意工期延长历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，

8、请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总监理工程师日 期表B5工程名称:工程最终延期审批表编号：致：（承包单位）根据施工合同条款 的规定，我方对你方提出的 程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求， 经过审核评估：最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构总监理工程师 日期表B6费用索赔审批表工程名称：编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，你方提出的费用索赔申请（第号），索赔（大写）_经我方审核评估：不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写）_同意/不同意索

9、赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程师日期表C1监理工作联系单工程名称：编号：致:事由内容单位负责人日期表C2工程变更单工程名称：编号：致：由于（监理单位）原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。附件：日期提出单位代表人一致意见：建设单位代表签字：设计单位代表签字：签字：项目监理机构日期日期日期表D1工程水泥材料台帐工程名称：合同号:序生产±171卡夂口袖合格生产编号批进场验收见证取样号厂家规格品种证号（包装量建设施工单日期建设施工单日期袋）（监理）单 位位（监理）单 位位本表一式两份：一份建设（监理）单位保存，一份施工单位留存填表人：监理工程地材材料台帐工程名称

10、：合同号:序 号生产厂 家规格品 种批量 （卅）进场验收合格证使用建设（监 理）单位施工单 位日期编号结 论部位数量（吊）建设 理厂本表一式两份：一份建设（监理）单位保存，一份施工单位留存钢材台钢筋情况焊条帐序标志级直（剂）厂号序上岗证（注明岀证见证取样单位、编号、姓建设（监施工单日期接头型式焊工程钢材材料台帐工程名称：合同号:序 号生产厂 家规格 品种合格证编号批量进场验收见证取样建设（监 理）单位施工单 位日期建设（监 理）单位施工 单位日期屈服强度（Mp表A1本表一式两份：一份建设（监理）单位保存，一份施工单位留存。填表人：工程钢材焊接台帐合同号:工程名称:33 / 63号别径豕名）理）

11、单位位接方式1本表一式两份：一份建设（监理）单位保存，一份施工单位留存。填表人:构件（半成品）台帐工程名称：合同号：编号:序号型号数量35 / 631、本表一式两份：一份建设（监理）单位保存，一份施工单位留存。填表人:表D2工程砼（砂浆）试块试验报告汇总表工程名称：设计强度等级:序号设计 强度报告单 编号试验 单位使用 部位实际强 度/龄期评定 结果备注验收批评定填表人：监理审核人：年 月隐蔽工程检查记录表日表D337 / 63合同号:工程名称:隐检项目检 查 部 位施工时间检查日期隐 检 内 容填表人：年 月曰检 查 意 见复查意见年 月日承包单位设计单位监理单位业主单位施工员：质检员： 技

12、术负责： 单位负责：设计代表：年 月 日监理工程师：年 月 日工地代表：年 月 日承包单位:NO施注：一式三份：各单位各一份。工程变更通知单（监理20变号）工程名称合同号NO :监致施工承包单位：根据工程承包合同条款第条合同变更规定、决定对工程项目予以部分变更、请据此执行。监理单位：（公章）签署人：日期：_年_月_日变更理由原设计要求变更性质增减合冋工程量 省略工程对工程性质、质量或类型有限度的变更更改部分工程的尺寸和位置进行工程完工需要的附加工作更改部分工程施工程序和进度口变更内容变更技术 要求变更 工程量支付方式不予另性支付按合冋单价或价格支付另仃协商报价由承包单位于变更执行的五日内提出报

13、价单报审口附件说明：一式三份、送承包单位、业主单位各一份。工程复工指令（ 监理20复号）工程名称合同号NO :监致施工承包单位：鉴于 监理20 复 号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除、请你单位于年 月日时对工程恢复施工。请贵部加强现场监督和管理、对各个工作环节严格把关、做到按章作业、文明施工、确保工程 的顺利进行。监理单位：（公章）签署人：日期： 年 月曰复工范围:复工应作如下工作:说明：一式三份、送承包单位、业主单位各一份。表D639 / 63工程监理月报（第期）总监理工程师:月报编制人：安徽水文工程建设监理有限公司年 月曰目 录一、工程概况 1、工程概述2、工程基本情况3、本期工程施工

14、概述二、项目组织系统 三、工程形象部位完成情况1、月度工程形象部位完成情况2、月度工程形象部位完成情况分析 （ 提前、拖后、按时 ）四、分项工程完成情况 1、分项工程完成情况2、分项工程完成情况分析五、工程材料及设备 1、工程材料2、建筑设备六、工程质量 1、分项工程质量验评情况2、分部工程质量验评情况3、本期分部分项工程一次验收合格率统计 4、施工试验情况5、本期工程质量分析七、工程变更 1、各项变更及洽商概述2、未经监理工程师认可的变更及洽商八、施工现场情况 九、工程款支付情况 十、气象数据 十一、结论 1、本期施工质量、进度及安全施工情况2、本月的监理工作情况3、工程质量控制重点十二、本

15、月大事记 一、工程概况1 、工程概况1.1 工程名称1.2工程地点、范围1.3工程性质、类型与规模2、工程基本情况:工程名称：秭归县金大路斧头溪三桥高切坡防护工程工程地理位置地质灾害类型工程类型工程 结构工程分段情况工程总工期工程总投资要求工 程质量 等级其它3、本期工程施工概述、项目组织系统项目单位名称负责人职务职称电话业主单位勘察单位设计单位监理单位施工单位三、工程形象部位完成情况1、月度工程形象部位完成情况施工单位计划月末实际完成完成计划程度（）2、月度工程形象部位完成情况分析（提前、拖后、按时）计划部位完成情况完成情况分析材料机械劳动力图纸变更资金气候电力组织四、分项工程完成情况1、分

16、项工程完成情况序号分项丄程名称计量 单位本期施工单位申 报完成工作量本期监理核定 完成工作量完成程度（）本期累计2、分项工程完成情况分析序号未经监理工程师认定的分项工程名称计量单位工程量不认可原因注:工程量一栏中“ + ”表示施工单位多报 ，“一”表示施工单位少报五、工程材料及设备1、工程材料序号材料名称型号规格单位数量生产厂家进场日期质量和预控情况出厂合格证复试报告材质外观结论2、工程设备序 号设备 名称型号规格单位数量进场日期检杳 结果监理签认备注1234567891011121314六、工程质量1、分项工程质量验评情况序号分项丄程名称本月验评记录本月验收累计施工自评结果(次数)监理核定结

17、果(次数)总次数核定优良次数优良率合格优良合格优良2、分部工程质量验评情况序号分部工 程名称验评记录分项工程验收累计施工自评等级监理核定等级分项工程验收总项数核定优良项数优良率(%)合格优良合格优良3、本期分部分项工程一次验收合格率统计序号分部分项丄程 名称本期验收总次数其中：一次验收合格率(%)一次验收合格二次验收合格三次验收合格4、施工试验情况序号试验项目施工部位试验组数合格组数合格率(%)5、本期工程质量分析序号分项丄程名称本期存在的质量问题处理措施处理结果监理验收签字七、工程变更1、各项变更及洽商概述序号编号日期变更及洽商部位变更及洽商描述变更及洽商理由监理签认12、未经监理工程师认可

18、的变更及洽商序号变更及洽商编号变更及洽商描述变更及洽商理由监理签认1八、施工现场情况现场情况检查日期存在冋题处理情况现场情况检查日期存在问题处理情况九、工程款支付情况工程合同 总价款（万元）合同内付款（万元）合计（万元）余额（万元）合同 外付款工程 预付款工程进度款预付款 抵扣本月累计十、气象数据（月曰至月曰）日 期星期天气日 期星期天气日 期星期天气日 期星期天气73 / 631一、结论1、本月施工质量、进度及安全施工情况(1 )施工质量(3 )施工安全2、本月的监理工作情况3、工程质量控制重点十二、本月大事记表D7监理日志NO :监工程名称日期年_月_日星期合同号气温：最高 °C

19、 最低 °C 气候：上午 下午施工单位 风向风力降雨量mm监理工程师监理单位 必要时请施工单位签字、一式二份、送业主单位一份。表D8监理工作总结1、工程概况:2、监理组织机构、监理人员和投入的监理设施;3、监理合同履行情况;4、监理工作成效；5、施工过程中出现的问题及其处理情况和建议6工程照片（有必要时）表 D9三峡库区地质灾害治理工程监理报告工 程 名 称: 监 理 单 位 名 称: 监理单位法定代表人 : 监理单位总工程师 : 项 目 总 监 : 工程规划编号: 数据库灾害体编号 :年月日、监理准入、现场监理组成及监理工作情况:、工程使用材料及监督取样情况:三、勘查、设计变更情况

20、:四、重要工序及分项、分部工程质量认证情况:五、工程质量、施工过程中质量问题的整改、复查情况:六、对工程资料的审查意见:七、对工程整体质量及重要部位的安全及使用功能的评价:八、对施工单位竣工报告的审查意见:九、签章:项目总监签字：单位法定代表人签字:单位公章：年月日表D10旁站监理记录表工程名称：编号:日期：天气：温度：工程地点：监理旁站的部位或工序：监理旁站开始时间：监理旁站结束时间：施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：施工单位：项目经理部：监理单位：项目监理机构：质检员（签字）：旁站监理人员（签字）：年 月曰年 月曰表D11监理巡视记录工程名称：编号：巡视的工程部位或地段：到达时

21、间：日时分离开时间：日时分发现问题：整改结果:施工单位：监理单位：施工项目部：项目监理部：参加人员（签字）：参加人员（签字）：年 月曰年 月曰表D12项目监理部平行检验记录工程名称：编号:平行检验的内容：检验时间:检查或检测手段:检验结论:施工单位：施工项目部：参加人员（签字）：年 月曰监理单位：项目监理部：参加人员（签字）：年 月曰表D13监理例会纪要（ 监理20纪号）工程名称合同号NO :监会议名称会议日期年 月曰时会议主持人会议地点出席单位出席人员到会人数业主单位勘察单位设计单位施工单位监理单位其他单位附注1、会议纪要正文附后。说明：各单位各一份。表D14工程质量事故报告单工程名称： 编

22、号:致： （监理单位）年 月 日时，在发生工程质量事故，报告如下：经过情况、原因、初步分析及处理意见:承包单位（章）：项目经理：日期:本表由承包单位填写，一式五份，建设、承包、设计单位各一份，监理单位两份。表D15工程质量事故处理方案报审表工程名称： 编号：致：（监理单位）年 月 日 时，在发生工程质量事故，已于年 月 日提出工程质量事故报告单，现报上 处理方案，请预审查。附件：1.工程质量事故调查报告;2. 工程质量事故处理方案承包单位（章）：项目经理：日期:设计单位意见：设计单位（章）：设计人：日期：总监理工程师批复意见：项目监理机构：总监理工程师：日期：本表由承包单位填写，一式五份，建设、承包、设计单位各一份，监理单位两份。表D16工程质量评估报告58 / 63表D17费用索赔报审表