IVP后CT检查在肾和输尿管病变中的诊断价值

1、i vp后ct检查在肾和输尿管病变中的诊断价值摘耍冃的:探讨静脉肾盂造彫(ivp)后ct检查对肾和输尿管病变的诊断价值。方法: 对43例ivp检杳示显影不满意的患者60 min后行ct扫描检杳，扫描结束示在工作站上采用 11|面重建(cpr)、多平面容积重建(mpvr)、最大密度投影(mip)等方法重建成ct丿亲路造影 (ctu)。结合手术病理结果和临床诊治结果分别判定其对病变的检出率、准确率及临床应用价 值。结果:本组研究中43例tvp显影不满意的肾和输尿管病变的患者,ct加ctu対病变的检 出率为100%。其中，肾和输尿管结石28例(65. 1%),肾及输尿管结核4例(9. 2%),输尿管

2、肿瘤3 例(7. 0%)，慢性炎症2例(4. 6%),输尿管破裂1例(2. 3%),重复肾盂输尿管畸形2例(4. 6%),先 天性巨输尿管1例(2. 3%),先天性输尿管狭窄1例(2. 3%),腹膜后纤维化1例(2. 3%) oct加ctu 的整体诊断匸确率为93%(40/43)。结论：ivp后ct检查对ivp显影不佳的肾及输尿管疾病有 很高的检出率和诊断正确率，有较高的临床使用价值。关键词静脉肾盂造影；计算机体层摄影;肾及输尿管疾病中图分类号r691文献标识码a 文章编号j1673-7210 (2009)08 (b)-015-03diagnostic value of ct fol lowi

3、ng tvp in renal and ureteral diseasedu xiuming, zhang lei(ct room, the people" s hospital of guangshan county, he' nan province, guangshan 465450, china)abstract objective: to investigate the value of ct after intravenous pyelography (tvp) in the diagnosis of renal and ureteral diseases. me

4、thods: 43 patients showed unsatisfactory results after ivp underwent ct examinations. ctu reconstruction methods were made with cpr, mpvr and mip then analyzed the renal and ureteral performances, evaluated the detection rate, accuracy rate and clinical application value of ct and ctu in diagnosing

5、renal and ureteral diseases. results: al 1 the 43 cases were patients with renal and ureteral diseases and showed unsatisfactory results after ivp, the detection rate of ct and ctu was 100%. among them, 28 cases (65. 1%) were renal uterteral urolithiasis, 4 cases (9. 2%) were renal and ureteral tube

6、rculosis, 3 cases (7. 0%) were renal and ureteral neoplasm, 2 cases (4. 6%) were chronic inflammatory diseases, 1 case (2. 3%) was rupture of the ureter, 2 cases (4. 6%) were duplicat ion deformity, 1 case (2. 3%) was congenital megaureter, 1 case (2. 3%) was congenital ureterostenosis, 1 case (2.3%

7、) was retroperitoneal fibrosis. the total accuracy rate of ct and ctu was 93% (40/43). conclusion: ct exam in ation after ivp shows high detecti on rate and accuracy rate in diagnosing rena i and ureteral diseases which can not perform in tvp, and it has a high cl inical applicat ion value.key words

8、 intravenous pyelography; x-ray computed tomography; renal and ureteral diseases肾和输尿管的常见病变为结石,其次是肿瘤、结核及炎症，肾和输尿管先天性畸形和其他 疾病相对少见，这些疾病均易引起输尿管梗阻。过去常采川腹部x线平片(kub)、静脉肾盂造 影(ivp)、b超等检查1。ivp曾是泌丿求系统检查的主耍方法，特别是对于最初症状为血床的 患者，i vp被当作对肾集合系统及输尿管疾病进行最初诊断的重要手段2,但是i vp的密度分 辨率较差,而且对肾功能下降的患者显影不佳，导致诊断困难。1988年,warshauer等

9、3提出了 ivp后ct扌打描的方法。1996年,perlman等4具体描述 了 ivp后ct尿路造影(ctu)的概念。随着多排探测器螺旋ct的应用,ctu的研究也不断发展, 技术也日趋多样5-6 o对1vp后因肾功能不全或输尿管梗阻而显影不佳的患者行ct扌i描处理，可以在一次综合 的检查中完成ivp和ctu的检查工作，缩短检查时间，避免重复使用造影剂。另外,ct的密度 分辨率高，可以弥补ivp的不足，对病变显示较好。本研究旨在探讨tvp后ct检查対肾和输尿 管疾病的诊断价值。1对象与方法1. 1研究对象2005年1月2008年10月，笔者共对43例肾和输尿管病变患者行ivp检查后立即进行 ct

10、扫描。43例患者中，男性29例，女性14例;年龄1267岁，平均39. 4岁。患者主要症状包 括血床、腹痛、腰背酸痛等。1.2方法除1例外伤患者外，其他患者行ivp检查时，均行腹部加压。自肘静脉注入非离了型造影 剂碘普罗胺50 ml, 5、15、30 min各摄一张双肾区和上段输尿管区的x线片，因这些病例显影 不良或不显影，延迟至60 min然后解压摄全尿路片。所有病例在解压后立即行ct扫描。患者在siemens somatom emotion duo型螺旋ct扫描机上先进行定位像扫描，然后根据 定位像从肾上极扫描至耻骨联合水平，一次屏气15 s完成扫描。扫描层厚5 min,螺距1.5： 1,

11、 璽建层厚2 min。扫描结束后做三维(3d)重建，分别采用最人密度投影(mip)、多平面容积重建 (mpvr)和曲面重建(cpr)方法进行图像处理。由2位有经验的放射诊断主治医师分別对ivp和ct原始图像及重建的ctu 图像针对病变的显不效果进行分析，作出诊断，综合分析诊断结果。随访手术病例结果和临床 治疗结果,分别与ivp、ct原始图像、ctu的诊断结果进行对照，了解其检出率和诊断正确率。2结果43例输尿管梗阻患者经手术病理和临床治疗证实为：肾和输尿管结石28例(65. 1%),肾及 输尿管结核4例(9. 2%),输尿管肿瘤3例(7. 0%),慢性炎症2例(4. 6%),输尿管破裂1例(2

12、. 3%), 重复肾盂输尿管畸形2例(4. 6%),先天性巨输尿管1例(2. 3%),先天性输尿管狭窄1例(2. 3%), 腹膜后纤维化1例(2. 3%) o 43例患者中ct加ctu对病变的检出率为100%。28例肾输尿管结石中,ct均诊断正确。其中15例结石较小，平片没有发现,ct显示为小 米粒至枣核大小高密度影。ctu可见结石上方输尿管扩张，造影剂浅淡，局部输尿管管壁增厚 (图do图1右输尿管结石ct-mpvr重建斜冠状位，可以明显地显示右侧输尿管结石及上方输尿管的扩张(箭头)4例肾及输尿管结核中,ct及ctu诊断疋确3例，1例诊断为肾脓肿。1例输尿管结核病例 屮，ivp显示左输尿管屮段

13、狭窄、阻塞，中上段输尿管扩张，肾盏、肾盂扩张、积水，膀胱移位。 ctu可见输冰管梗阻部位及结核引起的管壁渐进性增厚，呈“空心样”狭窄，膀胱偏位(图2、 3)。图2左输丿亲管结核（ivp显示左输尿管中段狭窄、阻塞，中上段输尿管扩张，肾盏、肾盂扩张、积水,膀胱移位）图3左输尿管结核ctu矢状位mpvr重建,可见输尿管梗阻部位以及结核引起的管壁增厚、狭窄（箭头）3例输尿管肿瘤中，ivp表现为患侧管腔狭窄，输尿管扩张积水。ct及ctu诊断正确2例, 表现为输尿管局限性增厚、狭窄，病变处以上输尿管扩张积水，1例诊断为炎症。2例输丿來管的慢性炎症中,ct及ctu诊断正确1例，1例不除外肿瘤。1例外伤示输尿

14、管破裂,ct及ctu诊断正确。ivp见输尿管下段局部模糊不清,ct可见尿 和造影剂外溢,ctu直接显示全貌（图46）。图4外伤患者，左输丿來管破裂1vp显示左侧输尿管下段显影不清（箭头）图5外伤患者,左输尿管破裂ct横轴位显示左侧输尿管下段周围有造影剂溢出，后方可见囊状影（箭头）图6外伤患者,左输尿管破裂mip重建可见输尿管破裂处及周围造影剂溢出情况（弯箭头）重复肾盂输尿管畸形2例，先天性巨输尿管1例，先天性输尿管狭窄1例,腹膜后纤维化1 例,ct及ctu均诊断正确。3讨论1vp在过去和现在都是检杳泌冰系统疾病的重要方法，在泌尿系统疾病的诊断中发挥了 巨大的作用。以往对血尿、腹痛和其他泌尿系统

15、疾病的上泌尿道显示通常用ivp6-7,但 是，tvp密度分辨率差，不能检出肾盂、输尿管外的病灶，小病灶也常常遗漏，尿路梗阻患者若 出现肾脏功能明显减退或丧失，则引起显影浅淡或不显影，即使延迟摄片，仍无法良好地显现 病变。逆行肾盂造影能显示梗阻部位及管腔病变下部的形态，但不能显示病变的范围,且有一 定的创伤性,若插管失败或患者不能合作，便无法进行造影。两者冇时在定性上都比较困难。ct独特的显像能力和在疾病诊断屮的重要作用已是大家的共识。ctu是一种新的微创性 影像检查方法8,具有tvp和ct的优点。tvp后ct扫描是ctu的技术方法之一。山于造影 剂在体内的半衰期为3 h,因此,ivp后60 m

16、in内肾实质及集合系统内含有足量的造影剂，相当 于常规增强扫描的延时相9。肾和输尿管疾病中结石敲为常见,常常引起输尿悸梗阻，行ivp检查时，往往由于肾功能 损害而造成显彩不良。ct对结石的显示非常敏感，检出率高，所有的肾及输尿管结石,包括含 钙、磷、镁成分的结石（阳性结石）和尿酸盐类结石（阴性结石），在ct图像上均显示为高密度 钙化灶，几远远超过软组织密度,ct值范围相对恒定,大都为300400 hu10,同时可见伴有 梗阻的继发征象。输尿管结石可观察到腔内的高密度影及周i刑的输尿管水肿形成的软组织边 缘征。mpvr和cpr可以显示输尿管结石的部位及继发的上床路积水扩张及输床管捲炎性增厚。 因

17、而螺旋ct平扫是尿路结石的首选指标11,冃前趋向于取代ivp和b超成为肾绞痛病因的 首选检查方法12,但ctu在显示结石的数量、大小、与尿路的关系及其引起的继发性改变等 方面是非常有价值的5。输尿管肿瘤发病率远较肾脏和膀胱肿瘤低，最常见的是移行细胞癌，多发生于下段输尿管, 具有多灶性特点。ivp可见患侧有管腔狭窄，输尿管可扩张积水，但是wp常常难以定性。ct 山于密度分辨率较高，可将肿瘤与其他病变区分开，更重要的是，当输尿管阻塞致肾功能减 退，ivp上不显影时,ct的作用就更加重要。连续观察各层而，町以找到输尿管梗阻端的腔内肿 块、侵犯腔外的肿块、输尿管环不均匀性增厚等。而ctu可全程显示输尿

18、管行程，可以诊断多 屮心起源的输尿管移行细胞癌，对膀胱癌侵犯输床管也具有良好的显示能力。使用ctu对肾盂 和输尿管移性细胞癌进行诊断也越来越多见13 o输尿管炎症、结核可发牛在输尿管的任何部位，山于炎症长期刺激输尿管黏膜，造成纤维 组织增牛和粘连，引起狭窄，输床管结核多伴有肾脏及膀胱的相应改变。本组1例输球管结核 ivp仅见病变区输尿管狭窄，狭窄部以上输尿管扩张，肾盏、肾盂扩张、积水。mpvr. cpr重建 见输尿管壁增厚，管腔狭窄,管壁牵拉变形，与周围组织粘连，病变以上输尿管扩张积水，病变 以下输尿管管腔变细或仅见未充盈造影剂的索条状呈软组织密度的输尿管影，甚至狭窄处以 下输尿管无法显示，但

19、是狭窄处未见软组织肿块影,这一点可与输尿管肿瘤所致的狭窄相鉴别 。外伤引起输尿管破裂较少见，多伴有严重的骨盆骨折，本组病例中有左骼肯骨折。1vp检 查见局部输尿管显示不清。ct轴位像则敏感地显示了尿液外渗形成的饕状低密度影并造影剂 溢出情况。而ctu建立了输尿管的立体影像，清晰地显示了输尿管破裂处和周围的外渗情况， 为临床制订治疗方案提供了可靠的依据。对于先天性输尿管疾病，ivp是最佳的检查方法,一般情况下对明确诊断,无须做ct检查， 但对于肾功能较差的患者，难以显示时，则ctu可以弥补其不足，并且ct具有高密度分辨率的 特点,可以将此类疾病与其他原因引起的梗阻区分开。腹膜后纤维化是泌尿系统以

20、外较常见的引起输尿管梗阻的病变,ivp只能显示梗阻的部 位,而不能鉴别梗阻导致的原因,ct检查则是发现和诊断本病的重要手段，表现为腹膜后椎体 前密度较为均匀地包绕下腔静脉、腹主动脉及两侧输尿管的软组织肿块影。ivp与ct检查结合为一体，简单易行，可以在一次综合的检杏屮完成ivp和ct的检查工 作,缩短检杳时间，避免重复使用造影剂，对肾及输床管疾病的定性、定位更加准确，特别是静 脉造影显影不佳的病例,可作为重要的补充检查手段,能显著提高输尿管梗阻性疾病的检出率 和诊断正确率，具有重要的临床应用价值。参考文献l akbar sa, mortele kj, baeycns k, ot al. mul

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