外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA持续改进项目

1、最新资料欢迎阅读外科质量检查与持续改进降低外科手术部位感染率PDCA寺续改进项目降低外科手术部位感染率PDCA寺续改进项目质量改进项目名 称：降低外科手术部位感染率持续改进项目小组负责人：xxx XXXXXX XXX项目开始日期：20XX.12.1项目结束日期：20XX.6.30参 与人员：院感科XXX XX ；外科成员：供应室护士长；手术室护士。计划P (plan )现状调查：20xx年手术部位感染目标监测汇总，共 发生手术部位感染21例，手术部位感染率达0.71_%,占感染部位第一位,1 类手术切口感染率为0.83%, II lll类手术切口感染18例，高于20XX年 同期(20XX年发生

2、9例，外一科手术部位感染上升显著，20xx年手术部 位感染18例，因此，将外一科手术部位作为感控重点，列为持续改 进项目。预期目标：20xx年上半年外科手术部位感染率w 0.5_%制定书面改进计 划，下发科室执行步骤时间20XX-12第一第二周20XX-12 第三第四周 20XX-1 至 20xx-2 20xx-3 至 20xx-5 20xx-5-20xx-6 20xx-7第一第二周参与者主题选定外一科/院感科成立小组外一科/院感科设定目标外一科/院感科分析原因外一科/院感科制定措施外科系/院感科执行与反馈外科系/院感科效果确认外科系/院感科效果追踪外科系/院感科标准化外科系/院感科检讨与改进

3、外科系/院感科外科手术部位感染率高原因分析：（从人员、设备' 方法、 环境等四大方面分析）要因确认：1. 医务人员对SSI预防与控制知识水平不足。2. 患者贫血' 低蛋白血症未纠正。3. 术前皮肤准备不规范。4. 医生未严格执行外科手消毒。5. 抗菌药物预防使用不合理。6. 皮肤消毒不规范。7. 手术技巧：未能做到有效止血最小的组织损伤减小死腔。8. 骨科手术手套破损。9. 手术室内人员过多，巡回护士及护生术中常出入取物品。10术中保温措施不完善。11. 换药时未严格执行手卫生，医生未能及时观察术口情况”及时换药，有分泌物时未能及时行细菌培养。12. 外来器械清洗消毒方法欠规范

4、。13. 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够。改进方案:1 进一步加强手术部位感染预防与控制技术指南的培训力度，提 高 医务人员的防控意识。2. 术前积极治疗原发疾病，控制感染危险因素，纠正患者低蛋白血 症，提咼机制抵抗力。3. 采用正确的术前皮肤准备方法:(1)行动自如的患者手术前晚及 早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦浴；(2)尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛;(3)制订手术部位备皮管理制度。4. 细化外科手消毒的流程，开展外科手消毒的规划化，监察并考核，正确率达100%5.加强对围术期抗菌药物合理性使用的监管力度，对每一个I类切口手术患者进行追踪检查，发现问题及

5、时反馈。对污染手术认真清 洗清 创，合理使用抗菌药物。6. 手术人员：(1)严格执行无菌技术操作及手术规程，提高手术 技 巧，有效止血；(2) 避免动作粗暴，减少组织损失和异物存留，以及消除手术部位死 腔，尽量缩短手术时间；(3) 术者严格正确、规范执行外科手消毒。7. 购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科手套或双层无菌 手 套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。8. 加强手术室管理：(1)手术室严格控制好入手术室人员，术前尽可能物品准备齐全，减少人员出入：(2)器械护士开包时间要尽量缩 短；(3)加强术中保暖措施，如增加毡子和电热暖箱等。9. 严格执行手卫生，规范术后换药流程，组

6、织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观察术口情况，如有异常分泌 物时及时行细菌培养，并上报。10. 制订植入物及外来医疗器械感染防控管理制度及“植入物 及外来医疗器械清洗灭菌操作规程”规范外来器械清洗消毒灭菌；11. 院感两级感控组织加强监控力度，及时反馈存在问题跟踪改进。实 施D ( do )制定对策并实施(5W1H:what/why/how/where/when/who)序号要因 what 目标 why 措施how地点where完成时间when负责人who 1医务人员对SSI预防 与控制知识水平不足外一科' 手术室医护人员对SSI的预防控制措施 知晓率达100%

7、1 院感科再次进行手术部位感染预防与 控制技术指 南的培训；2外一科利用晨会对科室人员强化培训，人人知晓。3. 院感科参加科室早会，强调手术部位感染防控要点外一科20XX.12.1 20XX.4.30 XXX XXX 2术前皮肤准备不规范手术切口术前准备规范1 院感科进行外科部位备皮管理制度的培训，提高认 识，让医护人员掌握规范的术前皮肤准备。2. 行动自如的患者，术前晚及早上用抗菌沐浴露沐浴，卧床病人擦 浴。3. 尽可能不除毛，如果需除毛发尽可能在术前剪毛，术前两小时内备皮。4. 科护士长及感控护士对科室人员反复培训及考核，并严抓落实。外一科20XX.12.1 20XX.4.30 XXX X

8、XX 3医生未严格执行外科手消毒外科手消毒正确率100% 1 .细化外科手消毒的流程。2. 利用3个晨会时间分别对外二科、外一科、妇产科开展外科手消 毒的规范化操作示范。3. 对手术医生' 助产士'手术室护士进行外科手消毒的考核，正确 率达100%夕卜一科夕卜二科妇产科 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX XXXXXX90% 1.感控医生4抗菌药物预防使用不合理 抗菌药物预防使用合格率 对科室I类切口预防用药进行自查，发现问题及时反馈主管医生。2. 院感科实时监控每一例I类切口手术预防用药情况。3. 药剂科每月检查I类切口预防用药的合理性，统计I类切口预防用

9、药的使用率，用药时机、品种选择、疗程合理率，分析总结及反馈。对外伤病人预防使用抗菌药物情况及病原学送检情况进行监控。夕卜一科 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX XXX XXX 5 皮肤j肖毒不规范皮肤消毒规范1皮肤消毒剂选用碘酊消毒，酒精脱碘。2. 严格进行手术区皮肤消毒，皮肤消毒范围应在手术野向外扩展 > 15cm皮肤消毒剂由内向外擦拭3遍，作用时间2分钟，皮肤消 毒范 围符合手术要求。3. 铺巾符合要求，不存在污染可能。4. 手术室护士负责监管，发现问题及时反馈。5. 院感科不定时抽查。夕卜一科夕卜二科妇产科 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XX

10、X XXXXXX 6医生无菌技术操作及手术技巧无菌技术操作强，手术技巧吗熟练 1 严格执行无菌技术操作及手术规程，不断提高手术技巧，有效止血。2动作轻柔，减少组织损失和异物存留，不留死腔。骨科手术手外一科 外二科 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX 7套破损骨科手术破损率低购进不同型号的骨科手套，骨科手术使用骨科 手套或双层无菌手套，减少手套破损，如手套破损后重新外科手消毒。外一科20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX 8术中保暖措施不完善 人员控制合理，患者体温正常1 手术室严格控制好入手术人员，术前尽可能 物品准备齐全，减少人员出入。2. 器械护士开包时

11、间要尽量缩短。3. 加强术中保暖措施，如增加电热毯等。换药时未严格执行手卫手术室 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX 9生，医生未能及时观察术口情况，有分泌物时，未及时行细菌培养 换 药操作正确，手卫生依从性70%严格执行手卫生，规范术后换药流 程，组织换药操作的培训，规定手术切口必须由医生进行换药，密切观 察术口愈合情况，如有异常分泌物时及时行细菌培养，并上报。外一科 外二科 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX XXX 10 夕卜来器械清洗消毒灭菌流程欠规范外来器械清洗消毒方法规范1 制订植入物及外来医疗器械感染防控管理制度及“植入物及外来医疗器械清 洗灭菌操

12、作规程 ,规范外来器械清洗消毒灭菌。2.植入物及外来医疗器械必须术前一天下午 3点前送到消毒供 应室，非紧急手术必须待生物监测结果合格后才能发放。3.消毒供应室护士长及感控医生加强科内人员培训及监管力度，外 来器械清洗消毒一定要按流程处理。外一科 手术室 20XX.12.1 20XX.5.31 XXX XXX XXX 11 院感的各级管理人员对手术部位感染防控的监管力度不够充分发挥院科两级的监管力度，20xx年上半年切口感染率W0.5% 1.科室开展自查，对 现实存在问题进行调查，完善科内相关制度及细化操作流程，按PDCA 质量持续改进方法，不断摸清现有缺陷，规范操作行为，形成书面资 料，体现质量持续改进。2.院感科深入临床，至少每周3次对科室对手术部位感染的防控措 施进行核查，把控科室防控工作的落实情况。3.加强院科两级的监管力度，建立监督、指导、反馈的长效机制。院感科外一科外二科手术室20xx. 2.1 20XX.6.30 XXX XXXXXXXXX检查(C)早会时间SSI防控知识培训 参加外一科早会手术部位感染预防与控制外科培训效