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文档简介

1、入院记录姓名：姓名籍贯：籍贯性别：性别年龄：年龄民族：汉族病史陈述者：患者本人职业：职业婚姻状况：可靠程度：可靠住址：住址入院日期：住院日期记录日期：2011-02-23 14:26主诉：咽痛伴全身酸痛2天现病史：患者自诉，2天前因受凉出现咽痛、全身酸痛，咽痛呈持续性疼痛，尤吞咽食物时明显,无声音嘶哑、无畏寒发热及头痛、恶心、呕吐。病后患者在院外自行购药口服治疗（具体不详）， 但未见好转。遂于今日就诊我院。既往史：既往体健，否认冠心病、糖尿病、高血压等慢性病史。否认传染病史，无药物过敏史，预防接种史不祥。个人史：出生于原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足及放射性毒物接触史，无不良嗜好。月经及婚育

2、史：月经 规律14養天，末次月经时间，经量 中等，无 痛经。岁结婚，育有子、女，配偶及子女健康状况：体健。家族史：否认 家族传染性、遗传倾向性疾病史。体格检查次/分，呼吸体温TC,脉搏PR次/分，血压BP/ mmHg一般情况：发育 正常，营养 中等，急性病容，自动体位 ，步入病房，神情合作。皮肤巩膜、粘膜：无黄染及出血点。全身浅表淋巴结：未扪及。头颅五官：无畸形，双侧瞳孔 等圆等大d3mm,对光反射 灵敏，咽部 轻度充血、红肿，扁桃体 无肿大，耳鼻 无异常分泌物。颈部：颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸部：胸廓 对称、无畸形，双肺 叩清，呼吸音 粗、未扪及干湿性罗音，心界不大，心率次/分,心律 齐，未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常存在，未闻及气过水声及高调金属音。直肠、肛门、外生殖器： 未查。脊柱、四肢：无畸形，活动自如。神经系统：生理反射征存在，未引出病理性反射征。专科情况咽部充血红肿，未见化脓及脓性分泌物。辅助检查暂缺。最后诊断:入院诊断:上呼

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