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护士延续执业注册健康体检表体检医院名称：体检日期： 年 月 日别 性寸面 照 二正色 期冠 彩 近免 身!-号 证 份 身地 生 岀(族 民否 婚史 病 往 既史 族 家高克 千 二m -体米.¥一一- ir-匚t- -一- 丿aii-二 L.Azz二 - b as”亠一 比 - b厂,/ -二 4 J- zk-二-眼左右月 M:年 医去 签疾 眼觉 色耳鼻咽喉力 听左右日月 恥 年 號 务> 医 签疾 耳窦 鼻 及 鼻觉 嗅咽喉口腔膜 粘日月 恥 年 医 签舌内科«分 / 次分g milm /日月 M:年: 师 名 医 签养 营 及 育 发其他外2铁淋巴结医师意见：¥ 科头、颈甲状腺签名：<年 月曰脊柱四肢-肛门生殖器其他辅助检查附报告单胸透或胸X片签名：心电图签名：肝功能签名：血常规签名：尿常规签名：体 检 结 果结果（请在以下项目序号前打“J”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体）：如属上述结果第6、7、8项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）主检医师签名：年 月日用 人 单 位 意 见（对申请人的身体健康状况是否适宜

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