全髋置换术后的疼痛原因及处理

1、全髋置换术后的疼痛原因及处理全髋关节术后有很多病例会出现疼痛，它可由多种原因 引起，如与植入物有关的、关节内的，关节周围的、以及远 处神经所致的。关节外的相关病变包括椎间盘病变、脊柱关 节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性 骨折或反射性交感神经营养不良等。全髋置换术后的疼痛按 持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛往往有明 显的诱因，如外伤等。慢性疼痛定义为一个月以上，有一个 慢性的进程，呈持续性或间隙性发作。疼痛原因通常可分为 骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。全髋关节置换术后的疼痛大 多数属于前者。较多关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动，都 会出现一些疼痛和僵直。有些

2、病人的疼痛可以很轻微，对日 常活动没有任何影响，也有些病人的疼痛可以严重到致残的 地步。如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛，不 能长距离的行走。髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多， 股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。疼 痛通常在负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作 疼痛加重， 也可出现 Trendelenburg 证或痛性步态， 有时会自 愿使肢体缩短并转向外侧。人工关节置换术后不久即出现疼 痛是非常令人担心的，表明可能出现了感染或假体没有获得 初始的稳定性( Initial Stability )，或为髋外因素引起的髋部 牵涉痛。如果出现假体的分离，可出现异常

3、响声。疼痛也可 以由于粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病 引起。 病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要，应 对患者的病史详细地追问、分析，包括疼痛部位，疼痛出现 的时间，严重程度，发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别 诊断很有帮助。例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在 肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可 能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的 病因。代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症，能使医生警惕 患者发生应力性骨折的危险。外周循环疾病有时也会表现在 髋部或大腿区的不适。需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料 的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿

4、、异位骨化、组织卡 压、假体撞击、初始固定失败或不稳。当髋关节置换术后有 一段时间无痛后出现髋关节疼痛，需要考虑的原因有：假体 松动，慢性感染， 生物学应力反应， 软组织问题 (如肌腱炎或 滑囊炎 )以及假体不稳定。 假体长期使用后导致的超高分子聚 乙烯磨损颗粒反应， 能导致假体周围骨溶解， 引起假体松动。 磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双 极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出 现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，所出现的疼痛也常在腹股沟 部位。如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。一旦股 骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患

5、者疼痛可表现在膝 关节部位。 对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体， 如出现疼痛， 则常在大腿部位（大腿痛） 。髋关节外侧或大腿外侧疼痛， 应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。位于腹股沟的疼痛也可 以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起，或 行走时开始的几步 （“起始痛” ），通常和假体松动有关。疼 痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿，与假体松动的组件有 关。松动的疼痛常常和活动有关， 并在行走一定距离后加重。 然而，同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大 腿痛，尤其多见于活动量大，劳动强度大的病人中。人工股 骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨

6、的 磨损也可引起活动性疼痛。由于髋关节不稳或者半脱位引起 的髋关节疼痛，常在髋关节处于一定的位置时出现。病人可 以主述或没有主述半脱位的经历，而主述在腹股沟处或臀部 疼痛，如果这种情况经常发生，可以导致关节囊的炎症或软 组织炎症。在休息或夜间出现的持续疼痛，应多考虑与感染 或肿瘤有关。虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性 肿瘤不是常见原因。术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有 否关节外的原因。如果有放射性的膝关节以下疼痛，麻木， 麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。神经根性疾 病，椎管狭窄，神经源性疾病，机械性下腰痛需要作鉴别诊 断。大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。但是大腿痛不 仅

7、发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及一些固 定很好的骨长入型假体的病人。通常假体固定良好病人的大 腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度( Stiffness )有关。大多 数大腿痛发生于术后一年内的，随着时间的推移，部分病人 大腿痛会自行消失。在检查髋关节活动时，如在屈曲或伸直的极点上出现疼 痛可能是由于全髋关节松动引起的，而在髋的全程活动中均 有疼痛可能提示有急性感染的存在。在髋关节屈曲 90 度时 采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现，也可以证实有不 稳定的存在于否。 检查还应包括手的触摸检查， 包括髋关节、 附近的滑囊及肌腱的止点。如大转子的滑囊炎患者不愿向患 侧卧，大转子有压痛，髋关

8、节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊 使疼痛加重。耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。大 腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见，也可能是应力 集中的表现。由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病，检查 腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。沿脊柱或 骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。椎管狭窄可存在全髋置换术前，但由于髋部病变限制了病人的活动，神经症状可能不明显。全髋术后，长距离的步行成为可能，椎管狭窄的症 状会变得明显而引起病人的重视。全

9、髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。严重的血肿 有可能导致坐骨神经的麻痹。术后过分地使用抗凝剂增加了 血肿的危险性。关节感染通常有局部的红肿，皮肤温度的升 高，保护性痉挛。全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛，应考虑 反射性交感神经营养不良( Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD)。反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起， 它的发生率，严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度， 手术的大小没有必然的关联性。反射性交感神经营养不良是 指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为 特点的一组临床表现 ,由交感神经系统异常和延长反应所引 起。在获得对疼痛

10、性人工全髋关节病人的详细资料后，焦点 问题是对疼痛性全髋或相关疼痛综合症进行处理。在病人的 病史方面，应注意点有：疼痛出现的时间和特性，疼痛的部 位，疼痛的持续时间， 在何种情况下疼痛加重或可得到缓解， 有否放射性疼痛，相应异常的检查发现，最重要的是疼痛的 严重程度。这些对疼痛的鉴别诊断非常有帮助。疼痛治疗的 关键是明确诊断，对导致疼痛的原因进行治疗。对无明显特 殊检查发现的病人，通常可使用的药物是非甾体类的消炎镇 痛药( Nonsteroided Anti-inflammatory Medications,NSAIDs )。 提倡应参照世界卫生组织提出的疼痛阶梯治疗方案进行，即 先使用温和的止痛药，如无效在逐渐使用较强烈的止痛药 物。轻度或中度的疼痛可单独使用非甾体类的消炎镇痛药、 阿司匹林或对乙酰氨基酚治疗，或和其他的辅助药物一起治 疗。如果使用后疼痛缓解不明显，温和的吗啡类镇痛剂可以 加用，无效的话还可使用强效的吗啡类镇痛剂。也有作者提 倡对痛性的全髋置换进行局部