《胸科手术麻醉》 (2)ppt课件

1、广州医学院第二临床学院麻醉学教研室胡春旭1041806chunxuhu126胸科手术心脏手术胸内大血管手术气管重建术食道手术纵隔手术肺手术 剖胸所引起的病理生理改动 侧卧位对呼吸生理的改动 麻醉对侧卧位下肺生理的影响 首要处理问题:自主呼吸情况下呼吸循环变化开胸后肺萎陷开胸后肺萎陷 开胸侧肺萎陷开胸侧肺萎陷 (lung collapse) 缘由：开胸侧胸膜腔负压消逝、肺泡萎陷。缘由：开胸侧胸膜腔负压消逝、肺泡萎陷。影响：肺泡通气及弥散面积锐减约正常影响：肺泡通气及弥散面积锐减约正常面积的面积的50%，肺循环阻力添加。无气管，肺循环阻力添加。无气管内插管和人工呼吸可致开胸侧通气内插管和人工呼吸可

2、致开胸侧通气/灌注灌注V/Q比例失调，继而呵斥低氧血症、呼比例失调，继而呵斥低氧血症、呼吸性酸中毒，进而影响循环功能。吸性酸中毒，进而影响循环功能。 反常呼吸:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反纵隔摆动:在吸气时健侧的负压增大,纵隔移向健侧;呼气时健侧肺内压为正压,胸内压的负压值也减少,纵隔又推向剖胸侧.如此左右来回摆动称为纵隔摆动.纵隔摆动吸气相健侧胸腔负压更添加，促使纵隔更向健侧推移。健侧肺内压转为负压， 纵隔摆动呵斥呼吸困难与低氧，心腔大血管的扭曲致静脉回流受阻，回心血量减少，心排血量降低。 在气管内插管人工控制呼吸下可以消除。 吸气时有部分气体从开胸侧肺被吸入健侧肺，呼气时有

3、部分气体从健侧肺呼入开胸侧肺，此种情况称为反常呼吸。来往于两侧肺之间的气体称为摆动气(shiftgas) 。摆动气的特点：为无效腔气体不参与交换，气流量的多少取决于呼吸道内阻力及自主呼吸强度，气体量添加时可导致缺氧和二氧化碳蓄积。 开胸侧肺泡萎陷，通气缺乏，而肺血流因麻醉形状下低氧性肺血管HPV收缩机制减弱或受抑制而未能相应减少，使V/Q小于0.8，静脉分流增多。 SpO2下降及CO2蓄积，其严重程度取决于健侧肺功能形状及麻醉期恰当的处置。开胸对循环的影响主要表现 心排出量降低 心律失常缘由：胸膜腔负压消逝致腔静脉回流减少，右室前负荷降低。心脏随纵隔摆动，腔静脉入口处扭曲，妨碍腔静脉回流。萎陷

4、肺血管床阻力添加，左心回心血量减少，左室前负荷降低。V/Q比例失调。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄积影响肺血流量。手术操作直接压迫心脏及大血管。 缘由：心排血量减少，血压下降影响心肌血供。呼吸紊乱致低氧二氧化碳蓄积。手术操作对心脏或大血管的直接刺激，压迫、牵拉。室上性心动过速常见，严重者有室性心律失常，甚至心跳骤停。 膈肌收缩功能下降或消逝 纵隔压迫 卧侧肺血流添加 VA/Q 卧侧肺通气下降剖胸侧肺血流减少剖胸侧肺血流减少 VA/Q通气量相对添加通气量相对添加开胸和侧卧位对呼吸循环的影响开胸和侧卧位对呼吸循环的影响呼吸：肺萎陷、纵隔挪动及摆动和反呼吸：肺萎陷、纵隔挪动及摆动和反常呼吸常呼吸循环

5、：心排出量降低、心律失常循环：心排出量降低、心律失常 肺部疾病大体可以分为两类： 阻塞性疾病:以呼吸气流速率异常为特点，如 慢性阻塞性疾病，哮喘 限制性肺疾病:以肺顺性下降为特征，肺容量减少，如各种缘由应引起的肺水肿，肺间质疾病以及外源性缘由所致者 肺泡有效通气面积减少 肺组织出血、水肿 疼痛 患者男性,72岁.诊断为:右上肺癌.拟行“右上肺叶切除术.患者既往有慢性支气管炎二十多年,否认冠心病及高血压病史,嗜烟1-2包/天; 体查:血压160/110毫米汞柱,体温38.5,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻湿罗音;心率52次/分,律整;余无特殊. 心电图:窦性心动过缓,电轴左偏. 胸片:右下肺感染,自动

6、脉增粗. 肺功能检查示轻度阻塞性通气妨碍 生化检查:钾2.86,余无异常. 1.如何对患者进展麻醉评价和预备? 2.如何进展麻醉选择及围麻醉期管理?一 麻醉前的评价一 普通情况评价吸烟年龄超越60手术种类手术广泛而手术时间在3小时以上危险要素肥胖 碳氧血红蛋白碳氧血红蛋白CO-HbCO-Hb添加添加 气道易激性添加气道易激性添加 气道分泌物添加气道分泌物添加 肺部并发症高肺部并发症高3-43-4倍倍 FEV1FEV1下降下降 PaO2PaO2下降下降 FRCFRC及闭合气量增大及闭合气量增大 维护性咳嗽反射下降维护性咳嗽反射下降 肺部并发症添加肺部并发症添加二 临床病史及特征有无呼吸困难有无哮

7、喘，其发作及治疗情况有无咳嗽有无胸痛有无咯痰有无吞咽困难呼吸系疾病肺功能测定目的呼吸系疾病肺功能测定目的肺功能测定与手术危险性评价肺功能测定与手术危险性评价 时间肺活量(Timed Vital Capacity)在最深吸气后作最大呼气，如呼气时间5秒，能够存在气道阻塞性肺疾患； 屏气实验，在平和呼吸后如屏气时间15-20秒，或深呼吸数分钟后再深吸气时，屏气时间30秒，可提示心肺贮藏功能缺乏； 登楼实验病人缓步登上第四层楼，如病人心率及呼吸频率能在10分钟内完全恢复登楼前程度且无心律失常，提示可较好耐受心胸手术。 停顿吸烟 控制气道感染，尽量减少痰量 坚持气道通畅，防治支气管痉挛 锻炼呼吸功能

8、低浓度氧吸入 对并存的心血管方面情况的处置坚持呼吸道通畅 适当的麻醉深度 气道阻力 管理好呼吸 、术前引流 、术中吸引 、单肺通气 、气管导管内吸引与手术野吸引相结合 、留意监听呼吸音 保证一定程度的麻醉深度 吸引时间不宜过长 吸引管不宜过粗，负压不宜超越25cmH2O 要及时吸引 必要时借用纤支镜检查、冲洗、吸引减轻减轻VA/Q 比值失调比值失调PEEP技术调理呼调理呼吸频率吸频率患侧肺给氧 或膨肺 坚持体热剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为剧烈剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为剧烈留意体温监测，尤其对术时较长的病例特留意体温监测，尤其对术时较长的病例特别是小儿病人别是小儿病人可用变温毯保温可用变温

9、毯保温用加热器加温输入液体和血液用加热器加温输入液体和血液 防止患侧肺内容进入健侧肺防止患侧肺内容进入健侧肺 控制呼吸控制呼吸 减少肺组织损伤减少肺组织损伤 给手术发明好的条件给手术发明好的条件单肺通气优点单肺通气优点 低氧血症低氧血症 低血压低血压 心律失常心律失常单肺通气的缺陷单肺通气的缺陷单肺通气的绝对顺应证单肺通气的绝对顺应证 防止病侧肺内容物进入健侧肺防止病侧肺内容物进入健侧肺 支气管扩张症，痰液量每天超越支气管扩张症，痰液量每天超越50ml50ml 肺脓疡、大咯血肺脓疡、大咯血 控制通气控制通气 支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 单侧肺大泡或宏大囊肿单侧肺大泡或宏大囊肿 单侧肺支气管灌洗单

10、侧肺支气管灌洗相对顺应证相对顺应证 胸自动脉瘤胸自动脉瘤 全肺切除术全肺切除术 食道肿瘤切除术食道肿瘤切除术 肺叶切除肺叶切除 胸腔镜检查或手术胸腔镜检查或手术 停用氧化亚氮 检查导管位置、麻醉机有无缺点及血流动力学形状能否 稳定； 对支气管内进展吸引，去除分泌物； 对患侧肺采用5-10cm水柱的CPAP； 对健侧肺运用5-10cm水柱的PEEP; 必要的话,采用延续的正压双肺通气 NoImage第四节第四节 常见胸科手术的麻醉处置常见胸科手术的麻醉处置n 肺部手术肺部手术n 食道手术食道手术n 纵隔手术纵隔手术n 胸壁手术胸壁手术 麻醉选择: 静吸复合麻醉/全凭静脉麻醉 监测:EKG、HR、

11、ABP、SaO2、CVP、T、尿量 体位:多为侧卧位,留意导管位置和麻醉深度 关胸时留意:有无漏气、肺膨胀程度、排气 及排血水等 拔管指征及术后镇痛 坚持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等坚持呼吸道通畅：分泌物、导管扭曲等 防止支气管痉挛防止支气管痉挛 维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛维持适当的麻醉深度与足够的肌肉松弛 维持良好的通气维持良好的通气 维持氧和二氧化碳和血压、心率正常维持氧和二氧化碳和血压、心率正常 输血补液输血补液支气管胸膜瘘:患者几乎均有胸膜腔内感染液体聚积,病人肺功受损，情况较差，健肺也处于被污染的危险之中。麻醉处置多采用先吸氧、快诱插双腔管、单肺通气。 食管手术种类食管手术

12、种类食管癌食管癌食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管裂孔氙食管良性狭窄食管良性狭窄胸内食管破裂及穿孔胸内食管破裂及穿孔食管呼吸道瘘食管呼吸道瘘纵隔手术主要为纵隔肿瘤，麻醉处置与普通胸内手术类似。 纵隔肿瘤对麻醉的影响主要取决于其压迫或累及重要器官或血管情况。 1、纵隔肿块压迫呼吸道。 2、上腔静脉受压梗阻。 3、全麻插管运用肌松药，体位改动，手 术操作中肿块压迫气管、支气管心脏。 4、畸胎病，气管囊肿或其它恶性肿瘤，侵及呼吸道。 5、纵隔手术撕破单侧或双侧胸膜。 6、胸腺病约1050%合并重症肌无力症，术前普通已接受胆硷酯酶抑制药治疗，麻醉前最好将口服改为肌注并察看效果以作麻醉中运用的参考，对这类病人最好免用肌松药，吸入强力麻醉剂安氟醚，异氯醚，均有肌松作用。 气管重建术气管重建术气管重建术主要用于气管内肿物切除，也气管重建术主要用于气管内肿物切除，也用于各种缘由引起的气道狭窄以及外伤引用于各种缘由引起的气道狭窄以及外伤引起的气管创伤起的气管创伤 气管重建术的麻醉的关键是：气管重建术的麻醉的关键是： 坚持气道适当的通畅坚持气道适当的通畅 保证气管病变切除保证气管病变切除 重建过程中的肺通气和气体交换重建过程中的肺通气和气体交换 假设肿瘤不大，估计气管内导管能经过狭窄部位，可在静脉诱导后插管。 假设估计气管内导管经过肿瘤部位