医疗人际关系中的伦理问题

1、第四章 医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题医疗人际关系中的伦理问题 重点提示重点提示 掌握内容掌握内容 医患关系中的伦理问题医患关系中的伦理问题 熟悉内容熟悉内容 医际关系中的伦理问题医际关系中的伦理问题 了解内容了解内容 医务人员与社会关系中医务人员与社会关系中的的伦理问题伦理问题 医疗人际关系医疗人际关系医患关系医患关系医医关系医医关系医务人员与社会医务人员与社会医生与病人医生与病人（简单的理解）（简单的理解）医：医生医：医生 护理人员护理人员 医技人员医技人员 管理人员管理人员 后勤人员后勤人员（代表群体代表群体）患：病人患：病人 监护人监护人 家属家属 单位、同事单位、同

2、事 亲戚朋友亲戚朋友（代表群体代表群体） 医生与医生、医生与护士医生与医生、医生与护士医生与医技人员、医生与管理人员医生与医技人员、医生与管理人员 第一节 医患关系中的伦理问题第一节第一节 医患关系伦理医患关系伦理第一节第一节 医患关系道德概述医患关系道德概述 一、（一）医患关系一、（一）医患关系(physician-patient relationship)的含义的含义 以医疗实践为基础，以医疗实践为基础，以道德为核心并在医疗以道德为核心并在医疗实践中产生和发展的一实践中产生和发展的一种人际关系。它是以增种人际关系。它是以增进健康、消除疾病为目进健康、消除疾病为目的，以医生为主体的人的，以医

3、生为主体的人群和求医患者为主体的群和求医患者为主体的人群之间的关系人群之间的关系。* *医患关系包含医患关系包含技术性方面技术性方面和和非技非技术性方面术性方面* *医务人员与病人在医疗措施的决医务人员与病人在医疗措施的决定和执行的技术方面，是医患关定和执行的技术方面，是医患关系的专业内容。系的专业内容。* *医疗活动中，医患双方总是要遵医疗活动中，医患双方总是要遵循一定的道德原则和规范，医务循一定的道德原则和规范，医务人员对病人的服务质量、伦理选人员对病人的服务质量、伦理选择以及利益、价值观念等方面的择以及利益、价值观念等方面的内容，构成医患关系重要部分。内容，构成医患关系重要部分。包涵包涵

4、道德关系道德关系、经济或者利益关经济或者利益关系系、价值关系价值关系、法律关系法律关系等。等。（二）医患关系的历史发展（二）医患关系的历史发展1 1、经验（古代）医学时期医患关系的特点：、经验（古代）医学时期医患关系的特点：（直接、单一、稳定、主动、依赖直接、单一、稳定、主动、依赖）2 2、实验（近代）医学时期医患关系的特点、实验（近代）医学时期医患关系的特点（物化趋势、分解趋势、分离趋势物化趋势、分解趋势、分离趋势）3 3、整体（现代）医学时期医患关系的特点、整体（现代）医学时期医患关系的特点（整体性、更多的道德要求、更多的价值选择整体性、更多的道德要求、更多的价值选择） 新的医学模式的提出

5、新的医学模式的提出, ,强化医学服务的根本宗旨强化医学服务的根本宗旨; ;确立双向作用的医患关系确立双向作用的医患关系; ;扩大医疗服务范围。扩大医疗服务范围。传统医患关系物化趋势 医疗活动太科学化而忽视人格，医疗活动太科学化而忽视人格，太技术化而缺乏人情，太市场化而失太技术化而缺乏人情，太市场化而失去人道。去人道。笑话：笑话： 牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧牙科医生第一次给病人拨牙，非常紧张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙张。他刚把牙齿拨下来，不料手一抖，牙齿掉进了病人的喉咙。齿掉进了病人的喉咙。“非常抱歉。非常抱歉。”医医生说，生说，“你的病已不在我的职责范围内，你的病已不在我的职责范

6、围内，你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉你应该去找喉科医生。当这个病人找到喉科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医科医生时，他的牙齿掉得更深了，喉科医生给他做了检查。生给他做了检查。“非常抱歉非常抱歉”，医生说，医生说，“你的病已不在我的职责范围内，你应该你的病已不在我的职责范围内，你应该去找胃病专家。去找胃病专家。” 胃病专家用光为病人检查后说：胃病专家用光为病人检查后说：“非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，非常抱歉，牙齿已掉到你的肠子里了，你应该去找肠病专家。你应该去找肠病专家。”肠病专家同样做肠病专家同样做了光检查后说：了光检查后说：“非常抱歉，牙齿已不非常抱歉，牙齿已不在肠子里，你应该

7、去找肛门科专家。在肠子里，你应该去找肛门科专家。”最最后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆后，病人趴在肛门科医生的检查台上，摆出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检出一个屁股朝天的姿势，医生用内窥镜检查了一番，然后吃惊地叫到：查了一番，然后吃惊地叫到：“天啊！你天啊！你的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！的这里长了颗牙齿，赶快去找牙科医生！” ” 二、医患关系的模式（技术性方面）二、医患关系的模式（技术性方面） braunstein:braunstein: 传统模式、人道模式传统模式、人道模式 医生拥有绝对的权威，患者医生拥有绝对的权威，患者听命服从、执行决定。听命服从、执行决定。 患者是一个完

8、整的人，重视患者是一个完整的人，重视患者的心理行为和社会方面的患者的心理行为和社会方面的因素。因素。 美国学者美国学者罗伯特罗伯特.m.m.维奇维奇提出了三种医患关提出了三种医患关系模式系模式: :* *纯技术模式纯技术模式( (工程模式工程模式) )* *权威模式权威模式( (教士模式教士模式) )* *契约模式契约模式 19761976年年, ,美国学者美国学者“萨斯萨斯荷伦荷伦德德, ,根据医生和患者的地位主动性根据医生和患者的地位主动性等等, ,将医患关系划分为三种类型将医患关系划分为三种类型 * *主动主动-被动型被动型 * *指导指导-合作型合作型 * *共同参与型共同参与型 这种

9、医患关系模这种医患关系模式的提出，受到普式的提出，受到普遍的欢迎，也是人遍的欢迎，也是人们习惯认可的医患们习惯认可的医患模式模式 医疗行为和医疗过程是在医生与病医疗行为和医疗过程是在医生与病人的关系中发生的，是一种特殊的专人的关系中发生的，是一种特殊的专业关系。各种模式和模型都过于理论业关系。各种模式和模型都过于理论化和公式化，每一种疾病的治疗过程化和公式化，每一种疾病的治疗过程都几乎包容全部模型。事实上医患关都几乎包容全部模型。事实上医患关系往往处于与这种关系有关的第三、系往往处于与这种关系有关的第三、第四方面影响的情境之内，使医患关第四方面影响的情境之内，使医患关系更加复杂。系更加复杂。三

10、、三、医患关系与市场经医患关系与市场经济济 平等与不对等？平等与不对等？ 服务与施爱？服务与施爱？ 医患关系与医患关系与契约契约、合同合同关系？关系？ 病人与病人与顾客顾客的区别与联的区别与联系系四、医患关系道德的实质：四、医患关系道德的实质： 提高医疗水平与质量提高医疗水平与质量 影响和制约医疗质量的因素有：影响和制约医疗质量的因素有： 1 1、科技发展水平、科技发展水平 2 2、医务人员技术水平、医务人员技术水平 3 3、卫生政策和制度的合理性、卫生政策和制度的合理性 4 4、医务人员的道德水准、医务人员的道德水准 医患关系通过两个方面发挥作用： 1、积极调动患者的主动性 2、影响患者的心

11、理状态和应激状态第二节 医患互动与医学道德 医生在与患者沟通的时候存在简单化医生在与患者沟通的时候存在简单化倾向。例如，有一个患者得了卵巢囊肿，倾向。例如，有一个患者得了卵巢囊肿，在诊疗的过程中问大夫：在诊疗的过程中问大夫：“怎么办？怎么办？”大大夫答曰：夫答曰：“切了！切了！”患者问：患者问：“切了会怎切了会怎样？样？”大夫说：大夫说：“男的相应器官切了就是男的相应器官切了就是太监，女的，你自己去想吧！太监，女的，你自己去想吧！”患者十分患者十分生气，双方发生争吵。生气，双方发生争吵。 一、医患的一、医患的心理心理互动互动（一）医患的认知交往（一）医患的认知交往（二）医患的情感交往（二）医患

12、的情感交往（三）医患的意志交往（三）医患的意志交往 二、医患的二、医患的行为行为互动互动 三、医患互动的伦理分析三、医患互动的伦理分析 第三节、医患的权利和义务第三节、医患的权利和义务 医生的义务医生的义务* *尽职尽责、维护生命和尽职尽责、维护生命和健康的义务健康的义务* *解释、说明病情的义务解释、说明病情的义务* *为患者保守秘密的义务为患者保守秘密的义务* *承担一定的社会责任承担一定的社会责任 医生的权利医生的权利 * *独立自主的诊治权独立自主的诊治权 * *宣告死亡权宣告死亡权 * *对患者的隔离权对患者的隔离权 * *特殊的干涉权特殊的干涉权 * *学习研究权社会参与权学习研究

13、权社会参与权 病人的权利病人的权利 * *基本的、平等的医疗权基本的、平等的医疗权 * *疾病的认知权疾病的认知权* *诊断、治疗、人体实验诊断、治疗、人体实验的的 知情同意权知情同意权* *个人隐私和秘密的保护个人隐私和秘密的保护权权* *拒绝治疗和人体实验权拒绝治疗和人体实验权* *医疗监督、赔偿、诉讼医疗监督、赔偿、诉讼权权 案例：案例： 患者王患者王xxxx系离休工人，因病到某医系离休工人，因病到某医院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从院就诊，诊断为肝硬化，病情严重，从入院到用药长达入院到用药长达1212小时，病案记录空白，小时，病案记录空白，且无注射，经追查才给予注射。同时入且无注射，

14、经追查才给予注射。同时入院患者院患者b b为某局局长，肺部炎症入院，入为某局局长，肺部炎症入院，入院用药仅用院用药仅用4040分钟，医护相伴。请从患分钟，医护相伴。请从患者的道德权利及护患关系的护理道德规者的道德权利及护患关系的护理道德规范分析医务人员的行为。范分析医务人员的行为。 分析要点：分析要点：（1 1）案例中医务人员侵犯了）案例中医务人员侵犯了患者患者a a的道德权利中的平等医疗权利，人的道德权利中的平等医疗权利，人类生存权利是平等的，因而医疗保健权类生存权利是平等的，因而医疗保健权也是平等的。案例中医务人员的医疗措也是平等的。案例中医务人员的医疗措施不是因病情需要而制订的，而是由于

15、施不是因病情需要而制订的，而是由于患者的身份、地位不同而异，说明医护患者的身份、地位不同而异，说明医护人员不尊重患者的平等医疗权利。人员不尊重患者的平等医疗权利。（2 2）例中护理人员的行为违犯了护患关）例中护理人员的行为违犯了护患关系中系中“尊重病人、一视同仁尊重病人、一视同仁“的要求。尊的要求。尊重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重病人，一视同仁是护患关系道德规范的重要内容。一视同仁，要求护士对病人平重要内容。一视同仁，要求护士对病人平等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等施护，无论其地位、贫富、相貌、民族等情况，都应平等地施护的。案例中由于等情况，都应平等地施护的。案例中由于一位患者是

16、离休工人就用药拖延、态度冷一位患者是离休工人就用药拖延、态度冷漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，漠；一位是局长就用药迅速、态度热情，说明该案例中的护理人员缺乏护理道德修说明该案例中的护理人员缺乏护理道德修养，不能遵循护理道德规范的要求。养，不能遵循护理道德规范的要求。 一等公民是大官，病房幽雅似别墅；一等公民是大官，病房幽雅似别墅； 半是疗养半治病，十万百万国家出；半是疗养半治病，十万百万国家出； 二等公民大老板，高级病房赛宾馆；二等公民大老板，高级病房赛宾馆； 家具电器皆具备，护士小姐送温暖；家具电器皆具备，护士小姐送温暖； 三等公民老百姓，挤张病床来保命；三等公民老百姓，挤张病床来保命；

17、 八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸；八人一室虽拥挤，不睡过道还庆幸； 医生护士冷冰冰，差一分钱把药停；医生护士冷冰冰，差一分钱把药停； 不管治好治不好，一生积蓄要用净。不管治好治不好，一生积蓄要用净。 四等公民是穷人，有病无钱莫进门；四等公民是穷人，有病无钱莫进门； 救死扶伤去哪了？是死是活无人问；救死扶伤去哪了？是死是活无人问； 一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！一家老小抱头哭，回家等死何堪忍！ （病人观点，仅供参考病人观点，仅供参考） 不平等医疗引起群众不满不平等医疗引起群众不满 病人的义务病人的义务* *保持和恢复健康的义保持和恢复健康的义务务* *配合治疗、遵守医院配合治疗、遵守医院规章规

18、章 制度制度 的义务的义务* *支持教学、科研的义支持教学、科研的义务务* *支付医疗费用的义务支付医疗费用的义务 医生看了片，又问了我症状医生看了片，又问了我症状, ,最后下了结最后下了结论：你的情况已经很严重了，要立即手术。我论：你的情况已经很严重了，要立即手术。我说：不手术呢？他说：马上就要瘫痪了，等你说：不手术呢？他说：马上就要瘫痪了，等你东西拿不住，脚走不动就晚了。我说，我手有东西拿不住，脚走不动就晚了。我说，我手有力气脚也有力气，我还在上班，怎么会瘫痪？力气脚也有力气，我还在上班，怎么会瘫痪？医生说：这是医学问题，你不用了解太多。我医生说：这是医学问题，你不用了解太多。我当时懵了。

19、我又反复问了手术的风险。医生回当时懵了。我又反复问了手术的风险。医生回答：我们的技术是很精湛的，人为的各种风险答：我们的技术是很精湛的，人为的各种风险可以完全排除，我们这里进行手术，没有不成可以完全排除，我们这里进行手术，没有不成功的，可以说是功的，可以说是100%100%成功。以后，你想练瑜伽成功。以后，你想练瑜伽都没问题。都没问题。 手术前医生把他的技术吹得天花乱坠，手术前医生把他的技术吹得天花乱坠，根本没谈及风险。我要多问几句，医生根本没谈及风险。我要多问几句，医生总是回答：这个问题不是你该了解的，总是回答：这个问题不是你该了解的，医生读了那么多年才做这个行业。你病医生读了那么多年才做这

20、个行业。你病人要知道那么多干什么？医生利用了病人要知道那么多干什么？医生利用了病人不懂医的弱点，故意夸大病情，隐瞒人不懂医的弱点，故意夸大病情，隐瞒了实际情况，剥夺了病人的知情权。了实际情况，剥夺了病人的知情权。第四节第四节 医患纠纷涉及的道德内涵医患纠纷涉及的道德内涵 一、医患冲突与一、医患冲突与医疗纠纷的界定医疗纠纷的界定以及产生的原因以及产生的原因 医患冲突：医患冲突：医患间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。（一）医患冲突与医疗纠纷（一）医患冲突与医疗纠纷 医疗纠纷是医患冲突的典型表现医疗纠纷是医患冲突的典型表现 医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和医疗纠纷实际上是当医患双方发生矛盾和冲

21、突后，需要依据有关法律、法规和制度冲突后，需要依据有关法律、法规和制度进行处理和调解的一种矛盾状态。进行处理和调解的一种矛盾状态。 医疗纠纷的类型医疗纠纷的类型: :医疗过失纠纷和非医疗过医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷失纠纷 医疗纠纷发生的医疗纠纷发生的原因原因: :医疗部门自身缺陷、医疗部门自身缺陷、患者就医行为缺陷患者就医行为缺陷二、医疗事故与医疗纠纷二、医疗事故与医疗纠纷 （一）医疗事故的界定（一）医疗事故的界定 医疗事故医疗事故：是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。 “医疗事故”的四个构成要件

22、医疗事故的主体是医疗机构及医务人医疗事故的主体是医疗机构及医务人员；员；导致导致“医疗事故医疗事故”的行为是医疗机构的行为是医疗机构及医务人员违反医疗卫生管理法律、法及医务人员违反医疗卫生管理法律、法规及有关规章制度造成的；规及有关规章制度造成的；过失行为结果造成了患者人身损害；过失行为结果造成了患者人身损害；过失行为与后果之间存在因果关系。过失行为与后果之间存在因果关系。（二）医患冲突的原因（二）医患冲突的原因 医务人员服务态度问题 医疗事故与医疗过失的原因 满足病人需求方面的因素 医疗体制与医院管理方面的因素 病人方面的因素 ( (三三) )、避免和化解医疗纠纷、避免和化解医疗纠纷的道德的

23、道德原则原则1 1、加强医院管理，完善规章、加强医院管理，完善规章制度制度2 2、重视职业道德的教育和修、重视职业道德的教育和修养养3 3、尊重患者生命，遵守知情、尊重患者生命，遵守知情同意的行医行为同意的行医行为4 4、加强团结合作，形成良好、加强团结合作，形成良好的医际关系的医际关系医德与医术相辅相成，缺一不可。只有医德而没医德与医术相辅相成，缺一不可。只有医德而没有扎实的知识和丰富的经验，只能是一个无能的有扎实的知识和丰富的经验，只能是一个无能的医生医生; ;反之，只有知识技术而没有医德，则是实反之，只有知识技术而没有医德，则是实用主义者，其知识技能不能很好发挥作用。医生用主义者，其知识

24、技能不能很好发挥作用。医生与病人的关系，不是强者与弱者的关系，而是平与病人的关系，不是强者与弱者的关系，而是平等的关系。等的关系。 “ “待病人如亲人待病人如亲人”，要完全地真正，要完全地真正实现这句话，是不容易的。有些病人性情暴躁，实现这句话，是不容易的。有些病人性情暴躁，提出无理要求，假若医生能设身处地为病人考虑，提出无理要求，假若医生能设身处地为病人考虑，换个位置考虑病人的处境，就很容易理解病人的换个位置考虑病人的处境，就很容易理解病人的心情、要求和愿望。因此，对病人解释病情或处心情、要求和愿望。因此，对病人解释病情或处理措施时，应该尽量详细一点、耐心一点，这会理措施时，应该尽量详细一点

25、、耐心一点，这会大大降低纠纷发生率。大大降低纠纷发生率。 医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场医疗机构是一个治病救人、救死扶伤的场所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高所。医疗活动具科学技术密集，强专业性，高风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，风险性于一身。病人患病本身已形成一种风险，到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不到医院就诊让医院承担一切不利后果，显然不合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体合理。即使医院没有过失，但由于疾病和人体的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，的复杂性。在不同病人多种因素相同的情况下，也可能出现不同的医疗后果。把本应由患方、也可能出现不同的医疗后

26、果。把本应由患方、医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方、社会保险机构共同承担的风险全部压在医方一家身上是不公平的。医方一家身上是不公平的。 “医闹医闹”现象透视现象透视 据统计，现在在各级医疗机构的医闹据统计，现在在各级医疗机构的医闹现象时有发生。除了少数是医院自身的原现象时有发生。除了少数是医院自身的原因外，很多是病者与社会的原因。社会在因外，很多是病者与社会的原因。社会在不断变革，人们的一些观念一时转不过来，不断变革，人们的一些观念一时转不过来，有的有的是患方对科学技术密集、救死扶伤的是患方对科学技术密集、救死扶伤的医院过分迷信医院过分迷信有的有的却缺乏信任，抱着从社却缺乏信任，抱

27、着从社会上带来的不良情绪到医院发泄。会上带来的不良情绪到医院发泄。还有的还有的即是冲着钱来，即是冲着钱来，“要想富，做手术，做完要想富，做手术，做完手术告大夫手术告大夫”现象的出现，就说明医疗风现象的出现，就说明医疗风险承担的不合理性。险承担的不合理性。 医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没医疗工作如履薄水，出了问题，自然要赔；没有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十年前的有问题，想着法子索赔；现在的要赔，几十年前的也找来索赔。家属闹如果没达到目的，还组织或雇也找来索赔。家属闹如果没达到目的，还组织或雇佣上百人闹医院，社会上甚至出现医疗纠纷索赔公佣上百人闹医院，社会上甚至出现医疗纠纷索赔公

28、司，在医院摆花圈、设灵堂，威胁，打骂医务人员，司，在医院摆花圈、设灵堂，威胁，打骂医务人员，打砸、哄抢公共财产。如果对医疗风险承担没有一打砸、哄抢公共财产。如果对医疗风险承担没有一个正确的认识，不建立完善公平合理的医疗风险分个正确的认识，不建立完善公平合理的医疗风险分担机制，病人一旦出现不良后果，把责任推向医院，担机制，病人一旦出现不良后果，把责任推向医院，不仅国家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且不仅国家有限卫生资源会不断流入私人腰包，而且严重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅是严重制约着医疗卫生事业的发展，最终吃亏不仅是医生，还有病人医生，还有病人。真是两败俱伤真是两败俱伤！ 一方面，医疗风险有不知因素，在施行一方面，医疗风险有不知因素，在施