辐射安全许可证申请表填写模板

1、受理编号：受理日期：年月日3 辐射安全许可证申 请 表申请文号：/填写单位全称（同单位法人证书）该同名公章申请表还应盖骑缝章中启平1，（盖章）申请日期国家环境保护总局制填 表 说 明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附 材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请 单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为I类放射源、II类放射源、m类放射 源、iv类放射源、v类放射源、I类射线装置、H类射线装置、m 类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请

2、许可范围的组合，如生产I类放射源和n类放射源， 使用I类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造I类射线装置的，填写销售（含建造）I类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所 等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射 性同位索与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况根据所提供资料，在方 框内打勾。申请单位名称填写单位全

3、称（同单位法人证书）申请单位地址填写单位法人证书上地址邮编XXX工作场所名称放射源源库地址源库地址负责人XXX名称野外探伤现场地址委托方指定地点负责人XXX名称X射线探伤室地址具体地点负责人XXX 法定代表人XXX身份证号码同身份证原件辐射安全与环境 保护管理机构XXX （同第7页）负责人XXX联系人XXX联系电话XXX申请活动的种类 和范围（三）申请活动种类和范围 I类放射源和II类放射源，使用填写申请许可种类和申1I类射线装置。清许可范围的组合，如生二员的，申请活动种类和范围孜射性物质工作场所或丙级非密（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物J 填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非

4、密封）封放射性物质工作场所。销售（含建造）I类射线装置。建造I类射线装置的，填写工作场所三 个以上，可 再插入行。所附材料：（请在所提供材料前的口内打B1. 2. 3. 4.）企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件;经审批的环境影响评价文件；已有或拟有放射源和射线装置明细表；满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；口 5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令

5、第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人亲笔签名, 盖章无效。法定代表人签字日期:根据环评文件及 审批意见内容填 写。7 填写装置全称。如: XX型丫探伤机。 本表行数不足可再 庙入一页。放射源分类办法见：环保总局公告2005年第62号。辐射安全许可内容申请（一）放射源包含于第3页工 作场所名称中。（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的放射性核素名称、规划生产、销售、'使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称XX型丫探伤机Ir-192类一 127.4 X 1

6、0使用野外探伤现场 源库（存放）XX型丫探伤机Se-75类131.85 X 10使用野外探伤现场 源库（存放）工作场所 名称工场所等级规划设计的 放射性核素名称规划设计的 日卞效最大操作量（贝可）规划设十/的 最大等效y用量 （贝“）活动种类核医学科乙级99nTc1.85 X1081.85 L 1010使用125|1.85 X1051.85 X 107使用131|7.4 X 107一 -97.4 X 10使用2.59 X108_一102.59 X 10J'日等效最大操 作量之和。“工作场所等级”按 照电离辐射防护与 辐射源安全基本标 准（GB18871-2002） 确定。一个工作地点只

7、有 一个等级同一工作地点的等 级以日等效操作量 计算，包括所有核 素。（依据环境影响 评价文件确定）“日等效最大操作量” 按照电离辐射防护与 辐射源安全基本标准（GB18871-2002 ）确 定。“工作场所等级”等级日等效最大操作量甲级>4 X 109乙级2 X 1074X 109丙级豁免活度值以上2 X107GB18871-2002 附录 C 规定:辐射安全许可内容申请（二）非密或放射性物质（本表按规划设计规模量填写）“最大等效年用量”参考 GB4792-84 确定。肘线装置分类办法见：环保总局公告 2006年第26号。I 辐射安全许可内容申请包含于第3页工作场所名称中。填与装置全称

8、O如： XX型X探伤机。 同一型号填一行。(（三）射线装置 卜表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、 使用的射线装置类别规划生产、销售、 使用的射线装置数量活动种类工作场所名称300EGS2X射线探伤机类5使用X射线探伤室250EGS3X射线探伤机类1使用野外探伤现场必须配置一名以上 本科以上 学历专职管理人员的单位:1、生产放射性同位素单位2、销售放射性同位素单位3、生产、销售射线装置单位4、使用I类、II类、山类放射源，I类、II类射线装置的单辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称同第3页中的名称电 话XXX管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人X

9、XX男主任安保部兼职负责人XXX女主任EHS兼职负责人成员XXX男专职安全员安保部专职成员XXX男联络员生产部兼职成员XXX男工程师生产部兼职成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注表面污染仪FD-30131998-4-15良好1台X、丫剂量率仪FJ27022005-8-19良好2台个人剂量报警仪FY-n2006-7-20良好8台辐射防护用品（含个人剂量监测）铅防脆3套铅砖50块禁戒线500米警示灯5盏有机玻璃屏5个个人剂量报警仪8个热释光个人剂量计（TLD8个11 一填写辐射岗位辐射工作人员登记表 培训证编号

10、。姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与 防护培训时间备注XXX男35无损探伤东海大学本科/机械2006-7-13川 AX X W001XXX女52安全员上海大学本科/环境工程2006-7-13川 AX X W002XXX男38无损探伤X X中学高中2006-7-13川 AX X W003XXX男27无损探伤X X中学高中2006-7-13川 AX X W004XXX25无损探伤X X中学高中2006-7-13川 AX X W005XXX男26无损探伤X X中学高中2006-7-13川 AX X W006XXX男39无损探伤X X中学初中2006-7-13川 AX X W007XXX

11、男46无损探伤X X中学初中2006-7-13川 AX X W008本页填写从事辐射工作的人员（有技术/操作/管理/资格证的人员）# 下一级环境保护行政主管部门意见:（公章）负责人：年月日经办人：年月日负责审批许可证的环境保护行政主管部门意见:（公章）负责人：年月日经办人：年月日需要附带的材料1、辐射安全许可证申请表（四川环保网可下载）；2、 企业法人营业执照正、副本或事业单位法人证书正、副本及法定代表人身份证原件及 其复印件，审验后留存复印件；3、经审批的环境影响评价文件；4、已有或拟有放射源和射线装置明细表；5、 满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的 证明材料：1）辐射工作的人员通过辐射安全和防护专业知识及相关法律法规的培训和考核的合格 证；2）辐射相关管理制度，包括： 辐射工作设备操作规程； 辐射设备维护、维修制度； 辐射防护和安全保卫制度； 执行 放射源转移、转让、收贮”等备案制度； 人员培训制度； 人员健康及个人剂量管理制度； 辐射人员岗位职责； 辐射