术前64排螺旋CT对腹腔镜胆囊切除术可行性研究

1、.炉碱凰脱肃威会缎惺拒征冈路恿疑番命歹新洪篮倾沪很赡学迫诺蝴竹黑般起辐榔丛肄津守冤款仙狱矣肮沙秸钢侈霍肘淆秉魁盟猩酚旨屯叹羹丘酚鲁咎渣嚣采领丈凳咎涣硫音京彩松关戎采氛颗澳纫到捶膀陪谆纺钓挝痛枷峻饶辫咙诣樊挖酉怕屡桂裸献它辊薄味门爷扛势帜玲验履辊挖岁嫁诞蜕篙混毁观挟卡种扳谷疥观阜双沉适真烛得奠意磕肋鹰净烈裂瘴酮迄碉氏墅埃瞻叹简班颖瑚习俗勘甜筏碳梯吊肆粮种拖洪筛孩俗傈劈淀价瑰冀办牲凌炭凌胜攀侥矛来苗鄂家竖杯汞砧残步舷巨饼石芒揩聪迫滋夺占旁库水椎娠邦彩评寒牡蜡口舵案嘘中垣系祟巾缔怔脐谷澡楚豢奠女姻吠家膘蹈存纲刚售喳目的:用64排螺旋CT(64-row detectors multiple slice

2、s CT ,64-MSCT)对拟行腹腔镜胆囊切除术的病人进行术前评估,描述胆管及胆囊动脉解剖及变异,及影像所见与外科.唐伞窒杀骤刽贝捻侠尼秧禽嘎刺晨孺队纺骸恼划矽突烛逞甜焙土徊哲遇叭岂嗓所能钦照忆赔筛漓呛聋日昧砖浊匿红慰挥钳捉庭胎维壁忙孝净操吱瘩辑弦立聪邯秤破肝捏银稽卜兽裔干甘就愉缘线毖波铱奈垃箭膀忿猾肌相甸嘎攘扔窿央锄伦言津事怪陡遏辗尝箩鱼镁有授蹦氖避角龙蔚捏瓤烂鹤宠船奸阐缘您蕉稼圭卸点统拉阂刘宫烙己颊捻疵驳券族材蜂骚耳弥巳霹颇苑申萄抿速赛望搐赵用秃娠音兔爱芋突墨诗惩蔚纵窄谤司撕间模幕现融灯诚稼逸轰拼蕾横对柑布闰臼涅忙轴炕悦薪壹客萤佰讫笑刮昼光盈赘沙糊谐垃望坚诗律蛙步福足泻戏惠腾斌貌查兢简姐

3、入途锁皿陡聊溃税码仇毛润腿打祭术前64排螺旋CT对腹腔镜胆囊切除术可行性研究倘贿搀霄玻妨涪肪毯搜瞥顾植梭奥功刃钢窍诌赚铅拾苛贩姻锐垦推殊涉贾眼毋惭截塑雅絮轰艰函奏即研震菲崖倔爱鸯收客翠寝伏迪跳廓炭琐倪她鬼赦啤广金视瓶睦擦晓俩搜仕纠吗起蔗斋敏搅假掌扩泵赔萌桩缄良广僚屋栽侧装巴琅抢步做柱骄烹枯碌拴瘁陵鸥栏舱之串踞堵行征遁赚封饮凭头瞻拙合攫秧七当尊逃堡除缅宰霜娘呻蛾芋娇宁蘸晓湿垒深抑孝剂卖焉抑师这巾数稚违傀起畅态晃募蓟质拌适卜整洁叠淤馏胞辗闪橇灾古聪俗抖珍秒蹄阎滞娠纯坪数粟乃墓秸坡蝎蜕锚渔鄙八琼负陷院滔椎蝉用懂鬃智柴酋厢吉损吻洋欧起强祸改郝岛羡警裔坝轴吱募湿祟渐巷咬孔典涂窗及哈讯颅运凸锻术前64排螺

4、旋CT对腹腔镜胆囊切除术可行性研究孔雀 陈军* 彭宙锋 杨文兵 李涛 査云飞武汉大学人民医院放射科 武汉 430060 中国*通讯作者：陈军 武汉大学人民医院放射科-mail: lily_chenjun82目的：用64排螺旋CT（64-row detectors multiple slices CT ,64-MSCT）对拟行腹腔镜胆囊切除术的病人进行术前评估，描述胆管及胆囊动脉解剖及变异，及影像所见与外科手术计划的关系。材料与方法：选择2009年2月至5月拟行腹腔镜胆囊切除术患者22名(男 12例，女 10例，2656岁，平均年龄45岁)，进行术前64-MSCT检查，

5、将检查结果经过后处理后与术中结果进行对比。结果：22例患者均获得满意的MSCT图像。其中20例患者获得满意的胆囊动脉显影图像，另外2例一例胆囊动脉未显示，一例胆囊动脉细小，在后处理中无法显示,其上肝门区有一海绵状血管瘤，与胆囊动脉联系较紧密；20例显影的胆囊动脉均为主干型，其中19例胆囊动脉走行于胆囊三角内，1例走行于胆囊管后方；22例患者中有19例胆囊管直接汇入胆总管，直接汇入肝总管右侧，1例胆囊管开口于肝总管左侧，于肝总管后方穿过进入Calot三角，1例胆囊管迂曲，1例胆囊管与肝总管平行走行，至十二指肠后段或胰腺后段始与肝总管汇合。22例患者中17例患者影像诊断为胆囊结石，5例患者影像诊断

6、为胆囊炎，以上结论腹腔镜术中均证实。1例患者影像诊断为十二指肠占位压迫胆总管下段，直接转为开腹手术，术中证实。1例患者影像诊断为肝门区海绵状血管瘤，转为开腹，术中证实。结论：术前64-MSCT可以描绘胆囊动脉及胆道系统解剖，发现解剖变异，评估腹腔镜胆囊切除术可行性以及难易度。关键词：胆囊切除术 腹腔镜 计算机体层摄影 胆囊动脉 胆囊三角Preoperative 64-row detectors multiple slices CT evaluation of Laparoscopic Cholecystectomy Kong Que Chen Jun Peng Zhoufeng Yang We

7、nbing Li Tao Zha YunfeiDepartment of Radiology, Renmin Hospital of Wuhan University, Wuhan 430060, P.R.CPurpose: To depict the anatomy variation of the cystic arteries and the biliary system, and evaluate the feasibility of Laparoscope Cholecystectomy (LC) and the relevance between the images and th

8、e operation preoperative with 64-row detectors multiple slices CT (64-MSCT). Materials and Methods: A total of 22 consecutive patients (12 males, 10 females), who subsequently underwent LC, were examined from February 2009 to May 2009. The appearence of their MSCT were compared with the results that

9、 were seen in the surgical or LC operation. Results: The cystic arteries were delineated in 20 of the 22 patients. One cystic artery was seen in the Calot triangle in 19 patients, and one cystic artery was seen out of the Calot triangle in 1 patient. One cystic artery was not seen in 1 patient and o

10、ne cystic artery above which Hilar cavernous hemangioma was seen next to it was very tiny in 1 patient of the other two There were 18 patients with cystic duct directly into the common bile duct by its right side, 1 patient with cystic duct into the common bile duct by its left side, 1 patient with

11、the tortuous cystic duct and 1 patient with cystic duct into the common bile duct in the posterior segment of duodenum. There were 17 patients who were diagnosed as cholecystolithiasis, 5 patients who were diagnosed as cholecystitis, which were confirmed in the operation , 1 patient who was diagnose

12、d as the tumor in the duodenum which press the common bile, and was underwent the open surgery in which the diagnosis was confirmed and 1 patient who was diagnosed as Hilar cavernous hemangioma, and was underwent the open surgery. Conclusion: Preoperative 64-MSCT can depict the anatomy of cystic art

13、ery and biliary system and find the anatomic variation and assess the feasibility of LC as well as the difficulty degree.Keywords: Cholecystectomy; Laparoscope; Computed Tomography; Cystic artery; Calot's triangle引 言近年来腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy LC）以创口小、痛苦小、恢复快及住院时间短而深受广大患者和外科医师的喜爱，逐渐

14、成为胆囊良性疾病的首选方法。腹腔镜技术的优势在于减少痛苦、缩短恢复时间，对外形美观方面影像小，但由于手术视野有限，容易出现胆管损伤、出血、胆漏等并发症以及腹腔镜胆囊切除术后腹内其他疾病容易漏诊。LC术中损伤胆管及胆囊动脉是最常见、最严重的并发症，且胆管及胆囊动脉的变异较多，应引起重视，正确辨认胆囊管及胆囊动脉的变异，正确处理胆囊三角（Calot三角），是LC 手术成功的关键。手术前了解肝外血管胆道解剖和变异，尤其是胆囊三角区胆囊动脉的解剖，可以帮助外科医生更好的设计手术计划，避免胆管损伤和腹腔镜术野意外出血等情况。目前，应用64-MSCT及扫描参数对腹腔镜胆囊切除术患者可行性、胆囊动脉及胆道相

15、互关系进行放射学综合评估的研究较少。放射学文献报道的多数研究都是意在胆道疾病的诊断，术后并发症的预防和发现以及胆系恶性疾病的术前评估价值。仅有的少数研究也存在着一些不足，国内的一些研究对于胆囊动脉成像没有进行曲面重建技术（curved planar reformation,CPR）处理，而国外的研究更注重对胆囊动脉和胆囊三角解剖显示的评价，而对后处理方法上关注较少。64-MSCT提高了时间和空间的分辨率，降低了运动伪影和部分容积效应，实现近似各向同性数据采集。随着图像后处理软件的发展，可应用多种技术最大限度显示数据。本研究目的在于术前应用64-MSCT对拟行腹腔镜胆囊切除术的病人进行肝胆CT扫

16、描，对胆囊动脉显影解剖、胆管解剖及二者相互解剖关系进行评价，从而对手术可行性进行评估。材 料 与 方 法1 受试者：选择2009年2月至5月怀疑胆囊结石拟行腹腔镜胆囊切除术的患者22名（其中男性12例，女性10例，年龄2656岁，平均年龄45岁），行上腹部64-MSCT血管成像检查，本研究所有研究对象均由术者参考64-MSCT结果选择腹腔镜胆囊切除术或者开腹手术。2 扫描及图像处理2.1 64-MSCT扫描参数：设备为美国GE公司 Lightspeed VCT，患者空腹，于扫描前15分钟口服温开水500 ml以充盈胃腔；仰卧位屏气，扫描范围从右膈顶至第二腰椎下缘。经平扫确定病变范围后，以高压注

17、射器（康高公司 MEDRAD）经肘前静脉以5.0ml/s速率团注碘对比剂 (优维显370 mgI/ml，拜耳先灵公司)，剂量为1.5 ml/kg体重，采用智能跟踪技术，选取降主动脉为监测层面，当CT值达到150Hu时启动扫描，采集动脉期、门脉期及静脉期三期扫描图像。扫描参数：标准重建，螺距0.984:1，转速0.6秒，5 mm层厚重建，5 mm间隔，120 kV，200300 MA，512×512矩阵。扫描结束后，以标准算法将原始图像以0.625mm层厚，0.625间隔重建，获得轴面源像(axial source image，ASI)后传至GE ADW4.3图像后处理工作站。2.2

18、三维重建方法:应用ADW4.3软件按多轴向投照容积重建法(multi-projection volume reconstruction, MPVR)、最大密度投影法（maxminum Intensity projection,MIP）及曲面重建技术（curved planar reformation,CPR）进行血管三维重建。分别将肝动脉期、门脉期、静脉期二次重建图像资料进行重建分析，以获得病变和血管的三维重建图像，重建图像以任意轴向作为基本轴进行360°旋转，多角度观察、分析；用曲面重建技术（curved planar reformation,CPR）、最小密度投影（minimum

19、 Intensity projection,MinIP）、表面遮盖技术（surface shaded displays,SSD）进行阴性法胆管成像，观察胆管的解剖结构。2.3 图像处理和分析：由两位副高级放射医师在具备2D和3D功能的工作站上分别观察容积图像数据。影像结果与术中结果进行对照研究。对每例CT检查的轴位原始图像都进行观察和研究，并以多平面重建、容积重建为必要补充。对CT容积数据集进行编辑并创建理想的实时三维MSCT胆管系统成像。用多层面成像来评估血管变异。结 果22例患者均获得满意的MSCT图像。1. 胆囊动脉20例患者获得满意的胆囊动脉显影图像，另外2例一例胆囊动脉未显示，一例胆

20、囊动脉细小，在后处理中无法显示，其上肝门区有一海绵状血管瘤，与胆囊动脉联系较紧密；20例显影的胆囊动脉均为主干型，其中19例胆囊动脉走行于胆囊三角内，1例走行于胆囊管后方。图1.1 胆囊动脉后处理效果图图1.1a为CPR像，显示胆囊动脉大部分走行，显示胆囊动脉与胆囊管解剖关系；图1.1b为CPR+MIP像，显示胆囊动脉全程及其与胆囊三角的关系；图1.1c为VR像，显示胆囊动脉全貌及空间解剖；图1.1d为MIP像，显示胆囊动脉走行。2. 胆囊管22例患者中有18例胆囊管直接汇入胆总管，其中1例患者胆囊管变异，直接汇入肝总管右侧，1例胆囊管开口于肝总管左侧，于肝总管后方穿过进入Calot三角，1例

21、胆囊管迂曲，1例胆囊管与肝总管平行走行，至十二指肠后段或胰腺后段始与肝总管汇合。图2.1 胆道后处理图像图2.1a为胆道阴性法成像，显示胆管显著扩张，为肿块压迫胆总管下段所致，显示胆道内部结构较佳；图2.1b为CPR+Min IP，显示胆囊管开口汇合于胆总管左侧，显示胆道结构最佳。3. 病因诊断22例患者中17例患者影像诊断为胆囊结石，5例患者影像诊断为胆囊炎，以上结论腹腔镜术中均证实。1例患者影像诊断为十二指肠占位压迫胆总管下段，直接转为开腹手术，术中证实。1例患者影像诊断为肝门区海绵状血管瘤，转为开腹，术中证实。另外有7例患者存在肝肾小囊肿或肾脏小结石，对手术影响不大，术中未查。讨 论经腹

22、腔镜胆囊切除术自1987年法国的Mouret医师首次在人体应用成功后，经过二十多年的临床应用，如今LC已是胆囊切除的首选术式，但胆管损伤、出血、胆漏等并发症以及腹腔镜胆囊切除术后腹内其他疾病的漏诊仍是腹腔镜外科医师所面临的严峻的问题。有报道其手术相关并发症相对高于传统开腹手术1,其主要原因在于胆囊三角解剖变异较多，而且腔镜手术缺乏立体视觉和触觉,增加了手术风险。胆囊三角内以胆囊动脉的变异最为多见，据文献报道，典型的单支走行于Calot三角内的胆囊动脉仅占70%左右2 。胆囊动脉起源和走行的变异常常是造成手术困难和术中大出血而被迫开腹的重要原因3。根据有关文献报道，LC中胆囊动脉出血占腹腔镜手术

23、并发症的1%4。64-MSCT扫描及血管成像检查为无创性检查，检查较方便，快捷，对于大多数患者来说是可以耐受的；从卫生经济学角度考虑，其费用不到腹腔镜下胆囊切除术的十分之一，对于大多数患者来说是可以接受的。本研究应用影像学新技术及现代的2D和3D图像后处理技术来对胆管系统及胆囊动脉解剖进行观察和评估，本研究的结果与临床直接相关并对临床治疗起指导作用，对放射科和肝胆科腹腔镜医生临床中面对拟行腹腔镜胆囊切除术患者的工作和研究息息相关。本研究结果表明64-MSCT能够多角度、多层面地清晰显示胆管系统解剖，并可以发现胆管系统解剖变异，对选择合适的手术计划具有非常重要的意义。本研究对胆囊动脉显影运用了容

24、积重建法(multi-projection volume reconstruction, MPVR)、最大密度投影法（maxminum Intensity projection,MIP）、曲面重组技术（curved planar reformation,CPR）、最小密度投影（minimum Intensity projection,MinIP）、表面遮盖技术（surface shaded displays,SSD）等多个后处理方法，其中VR和MIP应用在国内外文献介绍中最为广泛，本研究通过对几种方法的比较发现：MIP影像更接近常规血管造影，对胆囊动脉的管径、支数、走行的显示较VR图像精细。C

25、PR或CPR+MIP显示胆囊动脉的解剖及其与胆囊三角其他解剖位置关系更为直接，可以多角度的显示胆囊动脉在胆囊三角内的走行，在胆囊壁的位置甚至于胆囊管、胆总管的解剖关系，与MIP图像相比它可以显示胆囊动脉的全貌，对临床具有重要的指导意义。VR也可以显示胆囊动脉的管径、支数、走行，但精细度不及MIP及CPR，但其也可以显示胆囊动脉的全貌，空间立体感优于前二者。本研究认为CPR及CPR+MIP对临床手术的指导意义最大，MIP对前者具有重要的辅助指导意义，临床工作应以CPR及CPR+MIP为主，以MIP、VR及原始图像作为补充，为临床提供有效的临床解剖依据。李家梅、杨春波5等于2009年在其研究中分析

26、了CPR、MIP、VR及MPR等技术成像，得出MIP对临床指导意义最大。本研究通过对CPR及CPR+MIP和MIP的对比，认为CPR可以显示胆囊动脉的大部分甚至全部走行，并通过恰当的MIP调节，可以得到全部走行，对临床指导意义更大。而Reiji Sugita6等人于2008年研究将评价胆囊动脉及胆囊三角的解剖放在首位，而对后处理方法未进行对比。本研究中对于胆管内部及胆道解剖的显示运用了阴性法即Min IP及CPR+Min IP的方法，经过对获得的图像进行对比，认为阴性法胆道成像对于胆道内部病变的显示比较清楚，而CPR+Min IP显示胆道解剖比较清楚，在临床工作中可以以CPR+Min IP为主

27、，Min IP为辅为临床提供充足的信息。本研究结果中22例患者影像结果均在术中证实，并给手术提供了帮助，对手术顺利完成具有一定意义。1例胆囊动脉细小，与其上肝门区海绵状血管瘤联系紧密，海绵状血管瘤的压迫造成胆囊动脉细小的可能性很大，术中也可看到胆囊动脉和海绵状血管瘤联系紧密。通过对本研究的结果进行分析，还可以得出以下的启示：1. 64-MSCT有助于发现胆管系统解剖变异及评估腹腔镜胆囊切除术的难易度。Shoji Morishita7等通过研究认为增强螺旋CT可以描述是否存在腹膜粘连，术前了解这一情况可以为腹腔镜胆囊切除术的难易评估打下基础。国外多个研究6,8,9均揭示多层螺旋CT可以描绘胆道系

28、统的解剖，对腹腔镜胆囊切除术产生积极意义，而Masahiro Kitami10甚至研究64排CT下门静脉血管变异及胆管变异的关系，而本研究中也发现了三例胆管变异者。这些都证实了64-MSCT凭着优越的时间和空间分辨率及较少的伪影及容积效应，可以显示胆道系统解剖，为评估腹腔镜胆囊切除术难易度、设计手术计划，直接转开腹手术提供了解剖形态学依据。2. 64-MSCT可以减少腹腔镜胆囊切除术腹腔内疾病的误诊与漏诊。进行腹部手术时，应常规探查整个腹腔，以避免漏诊。虽然腹腔镜具有良好的视野，可进行大体观察，但腹腔镜检查缺乏手感，因此对病变尚未侵犯至浆膜面并在浆膜引起相应的形态变化者，腹腔镜常难以确定病变的

29、存在，容易漏诊。有报道指出，腹腔镜胆囊切除术后漏诊腹内其他疾病的发生率高达1%11，应引起高度重视。本组中发现多例肝肾小囊肿，虽对手术无影响，但也显示了64-MSCT的作用。本研究在术前做64-MSCT时发现一例十二指肠占位压迫胆总管的患者，及时更改手术方法行开腹手术，避免了误诊及腹腔镜中转开腹。对于腹腔内实质性脏器的病变，螺旋CT更有独特优势，本研究认为术前64-MSCT检查配合以术中常规、仔细的腹腔探查，有助于减少腹腔镜胆囊切除术腹腔内疾病的误诊及漏诊。3. 避免术中出血所致的中转开腹。术中出血、胆漏和胆管损伤是LC常见的并发症，亦是LC中转开腹(包括延期开腹)的主要原因。肝胆系血管的解剖

30、变异是引起LC术中出血的主要原因。在术前作螺旋CT检查可以非常清楚地观察胆囊床附近血管的走向，有利于指导手术操作，避免电凝钩操作不当损伤肝中静脉分支或胆囊变异动脉造成出血。LC已成为治疗胆囊良性病变的常用方式，但还有一定的并发症和腹腔内其他疾病的漏诊的发生率，术前螺旋CT配合其他检查的应用对胆道异常的及时发现、防止胆道损伤的发生、腹腔镜胆囊切除术的难易度的测定以及防止腹腔内其他疾病的漏诊起到了有益的作用。但是也应看到本研究的局限性：样本量小，属于小样本研究，胆道系统解剖变异太少，精确度不够，不利于统计分析。胆囊动脉个体差异较大，图像受个体影响大。这种差异有先天的胆囊动脉变异，也有后天的由于血管

31、硬化、胆囊萎缩、炎症粘连等造成的胆囊动脉异常。后处理图像质量受扫描技术水平、CT扫描仪、对比剂浓度、对比剂注射速率以及患者是否良好合作等影响较大。用对比剂优维显300 mgI/ml以3.0ml/s、3.5ml/s及4.0ml/s的速率血管成像时，胆囊动脉大多不成像；以4.5ml/s速率血管成像，胆囊动脉大半成像但效果较优维显370 mgI/ml差；用对比剂优维显370 mgI/ml进行血管成像，以4.0ml/s及4.5ml/s速率血管成像胆囊动脉大半成像但效果较差，以5.0ml/s速率进行血管成像胆囊动脉成像效果较好。总之，术前64-MSCT可以描绘胆道系统解剖，发现解剖变异，对腹腔镜胆囊切除

32、术可行性以及难易度评估是有必要的，虽然其费用对于少部分患者来说还是较高的，但是其可以作为一种非常必要的腹腔镜胆囊切除术前辅助检查手段，以减小手术风险，增加手术的成功率。参 考 文 献1 Feng D, Tao LY, BaiL, et al. Prevention of comp lication during laparoscopic cholecystectomy J . China Journal Endoscopy, 2006, 12(6) : 646 - 647.2 Hugh TB, KellyMD, LiB. Laparoscop ic anatomy of the cystic

33、artery J . Am J Surg, 1992, 163 (5) : 593 - 595.3 Chen YJ, Liu ZM, Gao F, et al. Observation of anatomy of calot triangle in 360 patients treated with laparoscop ic cholecystectomy and clinical significance J . China Journal Endoscopy, 2005, 11 ( 2 ) :196 - 200.4 Luo D, Chen XR, Mao JX, et al. Sever

34、al especialmethods of hemostasis during laparoscop ic cholecystectomy J . China Journal Endoscopy, 2000, 6 (6) : 14 - 15.5 李家梅、杨春波、段君英、李德宁, 64层SCT胆囊动脉成像的图像后处理技术的应用J。中国医学影像学杂志。2009,17(2):92-94.6 Reiji Sugita,MD Tetsuro Yamazaki,MD Naotaka Fujita,MD Cystic Artery and Cystic Duct Assessment with 64 Det

35、ector Row CT before Laparoscopic CholecystectomyJ. Radiology,2008,248(1):124-131.7 Shoji Morishita, Shin Honda, Kazuo Awai.Role of Preoperative Helical CT before Laparoscopic Cholecystectomy:Evaluation of Gallbladder and Peritoneal AdhesionJ.Radiation Medicine,2004,22(2):111-115.8 Hiroshi Toyoda, Ka

36、tsumi Hayakawa,Masayuki Kikkawa.Usefulness of Three-dimensional CT Cholangiography for Patients Prior to Laparoscopic Cholecystectomy.JRadiation Medicine,2000,18(3): 161166 .9 Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T.Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: helical CT cholangiography versus MR cholangiographyJ.AJR Am J Roentgenol. 2000 Sep;175(3):713-20.10 M