《溶血性贫血概述》ppt课件

1、溶血性贫血概述溶血性贫血概述Hemolytic Hemolytic anemiaanemia一、定义一、定义 RBC寿命缩短，过早、过多破坏，超越寿命缩短，过早、过多破坏，超越骨髓造血代偿才干引起的贫血。骨髓造血代偿才干引起的贫血。二、分类二、分类一按病因分类一按病因分类 遗传性椭圆形红细胞增多症遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿症阵发性睡眠性血红蛋白尿症PNHPNH(二二)按溶血发生部位分按溶血发生部位分 RBC破坏场所破坏场所 血管内溶血血管内溶血(10%)： RBC在血管内破在血管内破坏坏 机械性机械性 心脏瓣膜修复术心脏瓣膜修复术 行军性血红蛋白尿行军性血红蛋白尿 毛细血管

2、病毛细血管病 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC 血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜TTP 溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征HUS 免疫性免疫性 急性溶血性输血反响急性溶血性输血反响 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿PNH 感染感染 疟疾疟疾 梭状芽胞杆菌败血症梭状芽胞杆菌败血症 酶缺陷酶缺陷 重度重度G6PD 缺陷缺陷 血管外溶血血管外溶血(90%)：RBC在单核在单核-吞噬细吞噬细胞系统吞噬或破坏胞系统吞噬或破坏 原原 卟卟 啉啉 胆胆 红红 素素 未未 结结 合合 胆胆 红红 素素胆胆 红红 素素 葡葡 萄萄 糖糖 醛醛 酸酸 甙甙 三、脾脏在溶贫时的作用三

3、、脾脏在溶贫时的作用一破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷一破坏作用：是破坏正常衰老和缺陷RBC的主要场所。的主要场所。 脾构造：脾构造： 白髓白髓脾脏脾脏 脾窦：由内皮细胞组成，脾窦：由内皮细胞组成， 内皮细胞之间有小孔，内皮细胞之间有小孔， 红髓红髓 直径为直径为0.53m 脾索：内有大量淋巴细胞和吞脾索：内有大量淋巴细胞和吞噬细胞。噬细胞。 脾内葡萄糖浓度、氧分压、脾内葡萄糖浓度、氧分压、pH值低，血值低，血流缓慢。流缓慢。 衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖衰老红细胞阻留在脾内，更加重葡萄糖的耗费，呵斥的耗费，呵斥pH低、缺氧的非生理性环低、缺氧的非生理性环境，促进境，促进RBC脆性升高，易

4、被吞噬。脆性升高，易被吞噬。过剩的膜胆固醇过剩的膜胆固醇RBC 包涵体包涵体衰老的衰老的 RBC补体包被的补体包被的 RBC抗体包被的抗体包被的 RBC巩固的巩固的 RBCSpleen: Effects on RBCs二髓外造血作用：二髓外造血作用： 溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大溶贫时，脾参与造血，故有脾肿大四、溶血后发生的病生变化四、溶血后发生的病生变化 血红蛋白大量分解变化血红蛋白大量分解变化 红细胞异常反响红细胞异常反响 红细胞代偿性增生红细胞代偿性增生前往前往Hb尿含铁血黄素尿含铁血黄素尿free Hb(a2b2 tetramers)HbdimersHpHp-Hbcomplex肾脏肾

5、脏肝肝高铁高铁Hbbinds tohemopexin &albuminferriheme (Fe3+)globin 红细胞形状改动红细胞形状改动 红细胞吞噬景象及本身凝集反响红细胞吞噬景象及本身凝集反响 海因海因Heinz小体小体 体外活体染色后，光镜下发现的体外活体染色后，光镜下发现的12m颗粒状折光小体。颗粒状折光小体。 见于不稳定血红蛋白病、见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。溶贫。前往 红细胞浸透脆性添加红细胞浸透脆性添加-球形红细胞靶球形红细胞靶形和镰形红细胞相反形和镰形红细胞相反 红细胞寿命

6、缩短红细胞寿命缩短 前往前往 网织红细胞添加：网织红细胞添加：5%20% 外周血中出现幼红细胞：外周血中出现幼红细胞： 1%左右的晚幼左右的晚幼 红细胞，大红红细胞，大红 细胞增多细胞增多 骨髓造血功能亢进骨髓造血功能亢进六、临床表现六、临床表现 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所所 急性：见于异型输血急性：见于异型输血 短期大量溶血致腰背、四肢酸短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛伴头 痛、高热痛、高热 重者引起周围循环衰竭、急性重者引起周围循环衰竭、急性肾功能肾功能 衰竭、衰竭、 骨髓再障危象骨髓再障危象 慢性：贫血、黄疸、脾肿大慢性：贫血、黄疸、脾肿大

7、高胆红素血症并发胆石症和肝损高胆红素血症并发胆石症和肝损 慢性血管内溶血可有含铁血黄素慢性血管内溶血可有含铁血黄素尿尿七、实验室检查七、实验室检查 一定溶血的根据一定溶血的根据 确定主要溶血部位确定主要溶血部位 寻觅溶血缘由寻觅溶血缘由一寻觅溶血的根据一寻觅溶血的根据1. 有关红细胞破坏添加的检查有关红细胞破坏添加的检查 1 血浆游离血浆游离Hb测定敏感测定敏感正常值：正常值：40mg/L意义意义:血管内溶血时明显添加血管内溶血时明显添加60650mg/L2 血清结合珠蛋白测定血清结合珠蛋白测定Hp 正常值：正常值：0.82.7g/L火箭电泳法火箭电泳法 溶血存在时，溶血存在时，Hp减少。减少

8、。3 RBC寿命测定寿命测定 正常值：正常值：2535天天 51Cr同位素标志，半衰期同位素标志，半衰期600U/L5Hb尿测定尿测定6尿含铁血黄素实验尿含铁血黄素实验Rous test)2. 红细胞代偿性增生的检查红细胞代偿性增生的检查 血象血象 见图见图 网织红细胞计数无特异性网织红细胞计数无特异性 正常：正常：0.51.5%,绝对值绝对值2484109/L 溶贫时达溶贫时达525%甚至甚至75%以上。以上。 骨髓象骨髓象 见图见图 Cabots ring 多色性红细胞多色性红细胞Howell-Jolly body嗜碱点彩红细胞嗜碱点彩红细胞 前往前往骨髓象骨髓象 二确立溶血部位二确立溶血

9、部位 血管内溶血血管内溶血 血管外溶血血管外溶血血管内溶血血管内溶血血管外溶血血管外溶血病因病因病程病程贫血、黄疸贫血、黄疸肝、脾大肝、脾大获得性多见获得性多见急性多见急性多见常见常见少见少见遗传性多见遗传性多见常为慢性，急性加重常为慢性，急性加重常见常见常见常见红细胞形状学改动红细胞形状学改动少见少见常见常见红细胞脆性改动红细胞脆性改动变化小变化小多有改动多有改动血浆游离血浆游离Hb常常100mg/L轻度升高轻度升高血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白血浆高铁血红素血浆高铁血红素白蛋白复合物白蛋白复合物常出现常出现/轻者可轻者可不出现不出现不出现不出现含铁血黄素尿含铁血黄素尿慢性者可见慢性者可见-血

10、红蛋白尿血红蛋白尿常见常见无无/轻度轻度骨髓再障危象骨髓再障危象少见少见急性溶血加重时可见急性溶血加重时可见复习思索题复习思索题1 1、何谓溶血性贫血？、何谓溶血性贫血？2 2、描画溶血性贫血的分类。、描画溶血性贫血的分类。3 3、如何区别血管内溶血和血管外溶血？、如何区别血管内溶血和血管外溶血？4 4、如何诊断溶血性贫血？、如何诊断溶血性贫血？膜缺陷性溶贫膜缺陷性溶贫一、遗传性球形红细胞增多症一、遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis, HS)一概述一概述最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病最常见的遗传性红细胞膜缺陷性疾病 发病率发病率1/5000 北欧北欧常染

11、色体显性遗传常染色体显性遗传半数以上病例有阳性家族史半数以上病例有阳性家族史编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变编码红细胞膜骨架蛋白的基因突变膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋膜支架系统中收缩蛋白、锚蛋白、肌动蛋白缺陷白缺陷/缺无致缺无致RBC双凹构造丧失。双凹构造丧失。 缺陷能够在于缺陷能够在于 1)肌动蛋白肌动蛋白- 收缩蛋白收缩蛋白 - band 3 复合物复合物; 2) 收缩蛋白收缩蛋白 - 4.1 血型糖蛋白复合物；血型糖蛋白复合物； 3) 双分子层和收缩蛋白间的衔接。双分子层和收缩蛋白间的衔接。 前往膜脂质丧失膜脂质丧失 = 变形才干下降变形才干下降 = 脾去除率添加脾去除率添加Nor

12、malHereditary spherocytosis细胞膜细胞骨架二临床特点二临床特点 据报道，存在无病症的携带者形状。据报道，存在无病症的携带者形状。 血管外溶血。血管外溶血。 严重感染、中毒、过敏反响时可呈急性严重感染、中毒、过敏反响时可呈急性血管外溶血。血管外溶血。 贫血达严重程度，出现溶血危象急性贫血达严重程度，出现溶血危象急性AA表现表现二、遗传性椭圆形红细胞增多症二、遗传性椭圆形红细胞增多症一发病机制一发病机制最常见为最常见为或或血影蛋白突变血影蛋白突变收缩蛋白构造有缺陷，四聚体构造不能构收缩蛋白构造有缺陷，四聚体构造不能构成。成。发病机制图发病机制图二临床特点二临床特点 隐匿型

13、隐匿型 溶血代偿型溶血代偿型 溶血性贫血型溶血性贫血型三、实验室检查三、实验室检查一确定贫血一确定贫血 Hb 61g/L正常下限，正常下限，RBC 2.51012/L， Hct与与Hb有相关性。有相关性。二贫血分类二贫血分类 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC增高，增高，RDW正常正常遗球遗球 MCV轻度下降或正常，轻度下降或正常，MCHC 正常，正常，RDW升高升高遗椭遗椭三确定溶血的检查三确定溶血的检查 1. RBC寿命寿命 2. 网织红细胞网织红细胞 3. LD活性活性* 游离游离Hb,结合珠蛋白测定结合珠蛋白测定* 再选脾再选脾B超超4. 血涂片血涂片 球形球形球形红细胞直

14、径球形红细胞直径6m，厚度，厚度2.5m20%有价值有价值10%可疑可疑 椭形椭形椭形红细胞短椭形红细胞短/长径长径0.78，长，长径径812m，短径，短径2530%有价值有价值 中晚幼红、嗜多色性中晚幼红、嗜多色性RBC可见。可见。5. 骨髓检查骨髓检查 排除其他血液系统疾病排除其他血液系统疾病 了解有无溶血危象存在了解有无溶血危象存在 6.特殊检查特殊检查 RBC浸透脆性实验浸透脆性实验 检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的检测红细胞对不同浓度低渗盐溶液的抵抗力抵抗力开场溶血：开场溶血：75.282.1mmol/L (4.44.8g/L)NaCl溶液溶液完全溶血：完全溶血：47.954.7mm

15、ol/L (2.83.2g/L)NaCl溶液溶液等体积的血液参与一系列的低渗等体积的血液参与一系列的低渗NaClNaCl溶液中溶液中; ; 到达平衡到达平衡; ; 高速离心并测定光密度高速离心并测定光密度. . 大多数正常大多数正常RBCRBC在在NaClNaCl浓度约浓度约 0.50%0.50%时开场构造破坏时开场构造破坏. .当盐浓度进一步降低当盐浓度进一步降低 渗漏和溶血添加渗漏和溶血添加. .Osmotic Fragility1 2 3 4 5 6 7 8 910080604020% LysisNaCl g/LSickle Cell Disease-Thalassaemia Major

16、Hereditary SpherocytosisAuto-immune HANormal range正常浸透脆性正常浸透脆性HS时低渗溶液中的异常溶血(2)本身溶血实验及其纠正实验本身溶血实验及其纠正实验 红细胞在红细胞在37孵育孵育48小时，其间由于膜异小时，其间由于膜异常引起钠内流倾向明显添加，常引起钠内流倾向明显添加，ATP耗费过耗费过多；或糖酵解途径酶缺乏所引起多；或糖酵解途径酶缺乏所引起ATP生成生成缺乏等缘由可导致溶血，称为本身溶血实缺乏等缘由可导致溶血，称为本身溶血实验。验。在孵育时，参与葡萄糖或在孵育时，参与葡萄糖或ATPATP作为纠正物，察看作为纠正物，察看溶血可否有一定的纠

17、正，称为纠正实验。溶血可否有一定的纠正，称为纠正实验。 正常人红细胞孵育正常人红细胞孵育4848小时，不加纠正物的溶血小时，不加纠正物的溶血率率3.5%3.5%，加葡萄糖的溶血率，加葡萄糖的溶血率1.0%1.0%，加，加ATPATP纠正纠正物的溶血率物的溶血率0.8%0.8%。本实验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞本实验不够敏感和特异，仅对遗传性球形红细胞增多症有较大诊断价值，其它多仅为挑选实验增多症有较大诊断价值，其它多仅为挑选实验(3)酸化甘油溶血实验酸化甘油溶血实验(AGLT50 当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，当甘油存在于低渗溶液氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红

18、细胞内，使溶血过可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜程缓慢。但甘油与膜脂质又有亲和性，可使膜脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，脂质减少。当红细胞膜蛋白及膜脂质有缺陷时，它们在它们在pH6.85pH6.85甘油缓冲液中比正常红细胞溶解甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50%50%的时的时间间AGLT50AGLT50明显缩短。明显缩短。 正常人正常人AGLT50AGLT50大于大于290290秒秒 敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛实敏感性高，特异性差，作为家系调查的出筛实验。验。

19、 遗球时常遗球时常1505% ，多者可，多者可50% G6PD缺陷缺陷 ： ATP：可纠正：可纠正 但不能纠至正常但不能纠至正常 G： 同上同上 PK缺陷缺陷 ： ATP：可纠正：可纠正 G： 不纠正不纠正 2. 高铁血红蛋白复原实验高铁血红蛋白复原实验 正常值：定性法正常值：定性法 半定量法半定量法 复原率复原率75% G6PD缺陷缺陷定性，半定量定性，半定量 70%。3.变性珠蛋白小体生成实验变性珠蛋白小体生成实验受检受检RBC乙酰苯肼乙酰苯肼 作活体染色甲基紫作活体染色甲基紫 3712h 有变性珠蛋白小体，那么膜上构成紫黑色颗粒有变性珠蛋白小体，那么膜上构成紫黑色颗粒计算含计算含5个及以

20、上珠蛋白小体的红细胞的百分率个及以上珠蛋白小体的红细胞的百分率 正常人含正常人含5个及以上珠蛋白小体的红细胞普通小于个及以上珠蛋白小体的红细胞普通小于30% G6PD缺乏症常高于缺乏症常高于45%，故可作为，故可作为G6PD缺乏的筛检缺乏的筛检实验。但复原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血实验。但复原型谷胱甘肽缺乏症也增高；不稳定血红蛋白病含小体的细胞百分率为红蛋白病含小体的细胞百分率为75%84%，HbH病病和化学物质中毒时也增高。和化学物质中毒时也增高。 见图见图 Heinz Body Haemolytic AnaemiaG6PD deficiency is the most common enzymopathy causing hereditary haemolytic anaemia.咬合形细胞咬合形细胞 、 盔形红细胞盔形红细胞水泡细胞水泡细胞Blister cellHeinz bodies4. G6PD荧光斑点实验和活性测定荧光斑点实验和活性测定 NADPH在紫外线照射下会发出荧光