高血压患者健康管理服务规范

1、高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务规范服务规范辖区内辖区内3535岁及以上原发性高血压患者岁及以上原发性高血压患者 一、服务对象一、服务对象二、服务内容二、服务内容n筛查筛查n随访评估、分类干预随访评估、分类干预n健康体检健康体检 （1）机会性筛查 a、就医：医生在诊疗过程中,通过血压测量发现或确诊高血压患者； b、社区血压测量点：如在药店、医院、社区居委会等场所设置（自助）血压测量点，增加检出的机会。 （2）重点人群筛查 a、各级医疗机构门诊对首次就诊的35岁及以上的成人测量血压，以早期发现高血压患者。 b、建议高危人群每半年至少测量1次血压，接受生活方式指导,对检出的高血压患者应进行

2、登记、确诊。n高血压筛查高血压筛查筛查方法筛查方法 （3）健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检,单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。（4）居民健康档案:通过建立居民健康档案时的血压测量和询问,发现高血压患者。（5）收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会,收集不在社区确诊的高血压患者信息。（6）医疗机构转诊n高血压筛查高血压筛查筛查方法筛查方法n提高居民（村民）对工作的了解和支持提高居民（村民）对工作的了解和支持n社区动员的方式社区动员的方式（1 1）宣传折页）宣传折页（2 2）横幅）横幅（3 3）海报）海报（4 4）电视、报纸、公交车平面广告等）电视、报纸、公交

3、车平面广告等（5 5）居委会（村委会）工作动员会）居委会（村委会）工作动员会（6 6）农村召开村民会议）农村召开村民会议（7 7）健康流动车）健康流动车n高血压筛查高血压筛查社区动员社区动员不可改变的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄年龄 超重、肥胖超重、肥胖 性别性别 膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙 遗传因素遗传因素 长期过量饮酒长期过量饮酒 缺乏体力活动缺乏体力活动 长期精神紧张长期精神紧张n高血压筛查高血压筛查原发性高血压危险因素原发性高血压危险因素n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类居民居民一般人群一般人群高高 危危 人人 群群高血压患者高血

4、压患者高高 危危 人人 群群1、SDP介于介于130-139mmHg之之间或间或 DBP介于介于85-89mmHg之间之间2、有高血压家族史、有高血压家族史3、BMI24kg/m24、经常超量饮酒、经常超量饮酒5、缺乏体力活动、缺乏体力活动建议高危人群每半年至少测量建议高危人群每半年至少测量1 1次血压，次血压，并接受医务人员的生活方式指导。并接受医务人员的生活方式指导。n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类高血压患者高血压患者诊断诊断：对第一次发现收缩压：对第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约

5、其的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日复查，非同日3 3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。次血压高于正常，可初步诊断为高血压。转诊：转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级建议转诊到上级 医院确诊，医院确诊，2周内随访转诊结果；周内随访转诊结果； 对可疑继发性高血压患者，及时转诊。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。n高血压筛查高血压筛查人群分类人群分类若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较若患者的收缩压和舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准高的分级为准血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类二、服务内容二、服务内容n

6、筛查筛查n随访评估、分类干预随访评估、分类干预n健康体检健康体检n高血压随访高血压随访随访内容：症状评估随访内容：症状评估 应在2周内主动随访转诊情况1.测量血压并评估是否存在危急症状危急症状 收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等 存在危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后须在处理后紧急转诊紧急转诊。无危急情况，不需转诊 询问上次随访到此次随访期间的症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者并存临床症状包括心脑血管疾病、糖尿病症状及最近检查

7、结果 生活方式，吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 根据评估结果根据评估结果进行分类干预进行分类干预n高血压随访高血压随访随访内容：症状评估随访内容：症状评估高血压随访高血压随访随访内容：分类干预随访内容：分类干预1、对血压控制满意、无不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者结合服药依从性，必要时增加用药剂量，更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3、对连续2次出现血压控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症加重的患者转诊到上级医院，2周内

8、主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并评估进展。对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压随访高血压随访随访内容随访内容每年要提供至少每年要提供至少4 4次面对面的随访次面对面的随访 有条件的地区参照有条件的地区参照高血压防治指南高血压防治指南进行规范随访进行规范随访 低危低危3 3月月1 1次次 中危中危2 2月月1 1次次 高危、很高危高危、很高危1 1月月1 1次次n高血压随访高血压随访随访次数随访次数n高血压随访高血压随访干预具体措

9、施干预具体措施1 1、合理膳食、合理膳食限盐：6克/天 限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两水果：24两多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制 品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。2 2、控制或降低体重：、控制或降低体重：BMIBMI体重（体重（kgkg）/ /身高（身高（m m）2 2 18.5 BMI 23.9 正常体重 24 BMI 28 肥胖减重的目标：减重的目标：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2，腰围男性，腰围男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm。n高血压随访高血压随访干预具体措施干预具体措施3 3、戒烟、戒烟

10、5 5日戒烟法日戒烟法 尼古丁替代疗法尼古丁替代疗法 帮助患者戒烟作用（帮助患者戒烟作用（5 5“A A”9 9步骤）步骤）4 4、规律体育锻炼、规律体育锻炼方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等频率：每周至少锻炼频率：每周至少锻炼3 35 5次，每次次，每次3030分钟左右；分钟左右；强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。强度：因人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。 运动时心率（运动时心率（170170年龄）年龄）0.60.60.80.85 5、心理平衡、心理平衡 保持心情愉快，引导性想象方法、深

11、呼吸方法保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图 二、服务内容二、服务内容n筛查筛查n随访评估、分类干预随访评估、分类干预n健康体检健康体检n高血压患者体检高血压患者体检 内内 容容 1、血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。 2、有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 每年应至少进行每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合次较全面健康检查，可与随访相结合 。三、服务流程三、服务流程1、高血压患者的

12、健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3、 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。四、服务要求四、服务要求4、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。5、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。6、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标五、考核指标1 1、高血压患者健康管理率、高血压患者健康管理率= =年

13、内已管理高血压患者人数年内已管理高血压患者人数/ /年年内辖区内高血压患病总人数内辖区内高血压患病总人数100100。2 2、高血压患者规范管理率、高血压患者规范管理率= =按照要求进行高血压患者管理按照要求进行高血压患者管理的人数的人数/ /已管理高血压患者人数已管理高血压患者人数100100。3 3、管理人群血压控制率、管理人群血压控制率= =六个月内最近一次随访血压达标六个月内最近一次随访血压达标人数人数/ /已管理的高血压患者人数已管理的高血压患者人数100100。 基础资料 考核机构 档案编号 姓名、性别 联系方式 患病情况失访判断 未联系上（无人接、关（停）机、空号、错号等。 不知道自己/核查对象高血压患病情况 记不清或不了解是否接受健康体检或随访。记录真实性核查 是否患病？与记录相符。 是否接受体检，与记录相符。 是否接受随访，与记录相符。 是否服药，与记录相符。真实性核查？按照规范要求，全年至少提供4次面