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文档简介

1、儿童入园（所）健康检查表 姓名 性别 年龄 出生日期 年 月曰 既往病史 1.先天性心脏病 2?癫痫 3?高热惊厥 4. 哮喘5.其他 过敏史 儿童家长确认签名 体 格 检 查 体重 kg 评价 身长（高） cm 评价 皮肤 眼 左 视力 左 耳 左 口 腔 牙齿数 右 右 右 龋齿数 头颅 胸廓 脊柱四肢 咽部 心肺 肝脾 外生殖器 其他 辅助检查 血红蛋白（Hb） 丙氨酸氨基转移酶 其他 检查结果 医生意见 医生签名： 检杳单位： 体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 儿童入园（所）健康证明 （留存单） 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 既往病

2、史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构：日期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 儿童入园（所）健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 既往病史 目前健康状况 家长签名 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 卫生保健人员签名： 医疗卫生机构：日期： 年 月 日 （单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 儿童转园（所）健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 卫生保健人员签名： 转出单位： 日期： 年 月 日 （转出单位盖章） 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 儿童转园（所）健康证明 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 离园日期 转入新园名称 既往病史 目前健康状况 家长签名 备注：自儿童离园之日起有效期 3个月 卫生保健人员签名： 转出单位： 日

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