缺血性脑卒中病因及发病机制诊断从病例到解读ppt课件

1、缺血性脑卒中病因分型及发病机制诊断周立春首都医科大学附属北京朝阳医院病例摘要-病史患者李某某， 男性 ，54岁。主诉：发作性右侧肢体无力、麻木1天，于2021-5-27日收入院。现病史：入院1天前安静形状下无明显诱因出现右侧肢体无力，下肢可行走，上肢可持物，伴右侧肢体麻木，病症继续约5分钟完全缓解。 既往及个人史：高血压病史10年，最高180/110mmhg，未用药、未监测；高脂血症病史，未用药，未监测。否认糖尿病、心脑血管病史，否认吸烟史。家族史：无特殊。病例摘要-病史 入院查体：血压162/107mmhg(左侧、160/100mmhg右侧。神经系统查体未见明显局灶定位体征。主要诊断-定位诊

2、断右侧肢体无力右侧肢体无力右侧肢体麻木右侧肢体麻木定位诊断定位诊断定性诊断 主要诊断-定性诊断 急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病 高血压高血压3级很高危组级很高危组短暂性脑缺血发作TIA中国高血压防治指南2021修订版合并脑卒中临床并发症危险分层ABCD2评分总分评分总分0-7分分得分得分A年龄60岁1B血压140/90mmHg1C临床表现 单侧肢体无力2 有言语妨碍而无肢体无力1D病症继续时间 60分钟2 10-59分钟1D糖尿病：口服降糖药或运用胰岛素治疗1ABCD2评分0-3分断定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。治疗 阿司匹林肠溶片100mg 瑞舒伐他汀钙10mg

3、 叶酸、维生素B6、维生素B12降低HCY 改善循环治疗 发病第6天，5-31日时苯磺酸氨氯地平5mg，血压动摇在130-140/70-90mmhg。辅助检查 三大常规未见明显异常 凝血六项：正常范围 糖化血红蛋白：5.41% 血生化:GLU:5.40mmol/L, TC:5.04mmol/L, TG:2.09mmol/L, LDL-C:2.63mmol/L, ALT:9.7U/L,AST:18.1U/L,CK:71.5U/L, HCY：20.06umol/L。辅助检查 心电图：心率84次/分，窦性心律 心脏彩超：未见明显异常 颈部血管B超：右侧颈总动脉粥样硬化斑块中低回声，较大8.2*1.7

4、mm 锁骨下动脉B超：右侧锁骨下动脉起始端粥样硬化斑块混合回声 TCD：脑动脉硬化血流改动。辅助检查 阿司匹林及氯吡格雷片DNA位点检查该患者CPY2C19酶活性表达弱，实际上以为运用常规剂量 75mg/d的 氯吡格雷有一定抵抗风险该患者GPaPLA1/A2、PEAR1、PTGS1均为野生纯合型，对阿司匹林应对较好辅助检查头颅MRA辅助检查于6月6日，住院第11天行DSA检查：左侧MCA起始端中度狭窄。住院第12天6-7日，撤除绷带，预备安排出院。患者病情住院第13天起，6月8日-10日日出现发作性右侧肢体无力伴言语不清，第13天发作2次，第14天发作6次，第15天 发作3次。共发作10余次，

5、每次病症继续不到5分钟根本完全缓解。辅助检查6月8日及10日复查两次头颅CT未见明显异常辅助检查 血栓弹力图普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 为8min，MA为60.9.血小板图检测结果显示：ADP的MA值为48.5，ADP抑制率为22.6%，AA抑制率为78.7%。与阿司匹林及氯吡格雷DNA位点检测一致。治疗调整 阿司匹林100mg qd 氯吡格雷75mg qd6月8日替格瑞洛90mg bid6月10日 瑞舒伐他汀钙10mg15mg20mg 低分子肝素钙 0.4ml q12h6月10日 羟乙基淀粉500mL 6月8日 继续改善循环等治疗治疗调整23

6、1阿司匹林肠溶片100mg qd瑞舒伐他汀钙10mg qd阿司匹林肠溶片100mg qd+氯吡格雷75mg qd+瑞舒伐他汀钙15mg qd阿司匹林肠溶片100mg+替格瑞洛90mg bid+低分子肝素0.4ml q12h+瑞舒伐他汀钙20mg qd辅助检查 血栓弹力图普通检测结果显示：凝血因子活性正常，纤维蛋白原功能正常，血小板功能正常：R值 为6.4min，MA为64.8.血小板图检测结果显示：ADP的MA值为21.4，ADP抑制率为76.3%，AA抑制率为90.9%。辅助检查预后及转归 自6月10日起- 未再有言语不清及肢体无力病症发作。 目前神经系统查体大致正常。 2周后随诊神经系统查

7、体大致正常诊断及发病机制大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他缘由缘由不明粥样硬化血栓性穿支闭塞动脉到动脉栓塞低灌注/栓子去除下降混合型缺血性卒中中心问题和对应评价背景 目前国际上基于病因学的缺血性卒中分型TOAST1993年南伦敦改良-TOAST英国2001年SSS-TOAST美国2005年韩国改良-TOAST韩国2007年CISS-TOAST中国2021年中国缺血性卒中分型(CISS)CISS缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓构成心源性小/微血管其他缘由不明一定能够很能够一定能够很能够一定能够很能够无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化

8、玻璃样变一定很能够能够一定很能够能够病因分型大动脉粥样硬化粥样硬化血栓构成一定能够很能够动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化血栓构成-定义一切都必需同时符合以下三项根本条件：与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或45岁或女性55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影CTA或DSA证明的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证明的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。 与梗死病灶相对应颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄50%或有易损斑

9、块证据大动脉粥样硬化一定一定很能很能够够同时符合以下条件：排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据并排除了其他一定的病因同时符合以下条件：仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶不思索梗死病灶大小其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄不合并心源性栓塞证据能能够够穿支动脉孤立梗死灶-累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-无论何种类型的梗死灶-无论何种类型的梗死灶-病因分型心源性粥样硬化血栓构成心源性一定能够很能够一定能够很能够动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型心源性-必要条件 必需排除了能引起急性多发梗死灶的其他缘由，

10、如血管炎和凝血系统疾病等。 心源性一定一定很能很能够够心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿支动脉孤立梗死灶类型；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不论能否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶除外了穿支动脉孤立梗死灶类型；存在同期全身栓塞证据，不论能否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。能能够够心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死除外了穿支动

11、脉孤立梗死灶类型，尚未进展颅内外大动脉病变的血管影像学检查。合并心源性脑栓塞的低危证据，55岁不明缘由的缺血性卒中/TIA。病因分型小/微血管病粥样硬化血栓构成心源性小/微血管一定能够很能够一定能够很能够粥样硬化玻璃样变一定很能够能够一定很能够能够动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型小/微血管病 这里主要指常见缘由的小血管病，不常见缘由的小血管病归类到其它缘由中。 根据不同的病理改动，小血管病分成两类 一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化穿支主干粥样硬化微小动脉玻璃样变150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变 必需同时符合以下五项

12、根本条件： 与临床病症相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 有至少一个以上卒中危险要素； 无部分动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞50%或50%但有易损斑块证据微小动脉玻璃样变一定一定很能很能够够同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；必需符合常见缘由小血管病的影像改动之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件：直径0.2-1.5cm；存在常见缘由小血管病的影像改动之一；有系统性动脉粥样硬化证据。能能够够直径 1.5cm，无论能否存在常见缘由小血管病的影像改动之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。穿支小动

13、脉粥样硬化 必需同时符合以下五项根本条件： 与临床病症相吻合的穿支动脉区急性梗死灶； 至少有一项卒中危险要素或系统性动脉粥样硬化证据； 无部分动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞50%或1.5cm；不存在常见缘由小血管病的影像改动之一；同时符合以下条件：直径1.5cm；存在常见缘由小血管病的影像改动之一；能能够够同时符合以下条件：直径1.5cm ；不存在常见缘由小血管病的影像改动之一；病因分型其他病因和缘由不明粥样硬化血栓构成心源性小/微血管其他一定能够很能够一定能够很能够一定能够很能够动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性

14、穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化玻璃样变一定很能够能够一定很能够能够其他病因 必需有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。其他病因一定一定很能很能够够同时符合以下条件：有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些稀有缘由。也曾经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的一定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生亲密相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗能能够够上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据分型大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓构成心源性小/微血管其他缘由不明

15、一定能够很能够一定能够很能够一定能够很能够无确定病因难分类病因动脉到动脉栓塞粥样硬化血栓性穿支闭塞低灌注/栓子去除下降混合型粥样硬化玻璃样变一定很能够能够一定很能够能够病因不确定 无确定病因：未发现能够的病因，除非再无确定病因：未发现能够的病因，除非再做更深化的检查；或者虽有但均为不确定做更深化的检查；或者虽有但均为不确定病因。病因。 难分类病因：存在一个以上一定的发病缘难分类病因：存在一个以上一定的发病缘由，但每一病因都只是能够的证据，难以由，但每一病因都只是能够的证据，难以用单一病因解释。用单一病因解释。难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正

16、常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞50%或50%但有易损斑块证据，但无动脉粥样硬化危险要素或系统性动脉粥样硬化证据心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞50%或70%，但不是必需相应区域血流灌注下降如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需脑血流存在微栓子信号如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降型低灌注/栓子去除下降Frontiers in Neurology 2021;2:1-5左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，呵斥左侧大脑中动脉分布区

17、低灌注，左侧内分水岭区域构成梗死灶。机制机制粥样硬化血栓构成性缺血性卒中粥样硬化血栓构成性缺血性卒中/TIA粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型混合型混合型符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子去除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子去除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子去除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子去除下降型混合机制Fronti

18、ers in Neurology 2021;2:1-5左侧颈内动脉急性闭塞，呵斥左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶构成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。机制机制粥样硬化血栓构成性缺血性卒中粥样硬化血栓构成性缺血性卒中/TIA粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/ /栓子去除下降型栓子去除下降型混合型混合型穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄皮层或多发梗死灶皮层或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉狭窄动脉狭窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号Nah H et al. Stroke 2021;41:2822-2827Copyright American Heart Association大脑中动脉穿支闭塞病例 大动脉粥样硬化性 混合型穿支动脉闭塞+动脉到动脉栓塞病历男，76岁。“突发右侧肢体无力1天入院既往史：高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、吸烟史病例男性，62岁，“突发左侧肢体无力伴睡眠增多4小时已排除心源性栓塞 病例女性，58岁主因“突发右下肢无力1天入院基于病因和发病机制的