常见致病菌耐药机制与应对措施

1、2014 年第二季度细菌耐药监测结果预警与应对策略由于抗菌药物的广泛不合理应用。细菌耐药现象日益严峻，临床出现大量多耐药和 泛耐药菌株，给医院感染预防控制带来挑战。细菌耐药有一定的区域性和时间性， 及时了解和掌握本院常见多耐药菌的流行现状及耐药特征，有利于临床医师合理选 择抗菌药物，提高治疗效果，以达到减少为耐药菌的产生。现对2014年第二季度病 原菌分布情况和耐药率进行公布，并向临床科室提供细菌耐药应对措施。12014年第2季度我院细菌耐药率及预警信息细菌名称耐药率 (<30% )耐药率(30%-40% )耐药率(40%-50%)耐药率(50%-75%)耐药率 (>75% )铜绿

2、假单 胞菌头抱哌酮舒巴坦 头抱他啶亚胺培南头抱吡肟 阿米卡星 哌拉西林他唑 巴坦庆大霉素哌拉西林 妥布霉素 环丙沙星左旋氧氟沙星头抱曲松大肠埃布 氏菌头抱哌酮舒巴坦阿米卡星哌拉西林他唑巴坦 亚胺培南头抱西丁妥布霉素 左旋氧氟沙星 庆大霉素 甲氧苄氨嘧啶 磺胺哌拉西林 头抱吡肟 头抱他啶 头抱曲松 头抱呋辛 头抱唑啉 环丙沙星金黄色葡 萄球菌环丙沙星左旋氧氟沙星万古霉素利福平利奈唑胺甲氧苄氨嘧啶磺胺头抱曲松苯唑西林庆大霉素红霉素 克林霉素青霉素不动杆菌甲氧苄氨嘧啶磺胺头抱吡肟 阿米卡星 头抱他啶 哌拉西林他 唑巴坦 头抱曲松 亚胺培南 哌拉西林 妥布霉素 头抱西丁 头抱呋辛 甲氧苄氨嘧 啶磺胺

3、头抱唑林 环丙沙星 左旋氧氟沙星庆大霉素肺炎克雷 伯菌头抱哌酮舒巴坦阿米卡星哌拉西林他唑巴坦亚胺培南环丙沙星 左旋氧氟沙星头抱西丁庆大霉素妥布霉素 头抱吡肟 头抱他啶 头抱曲松 头抱呋辛 头抱唑啉甲氧苄氨嘧 啶磺胺哌拉西林肺炎链球菌头抱吡肟 左旋氧氟沙星 青霉素万古霉素头抱曲松头抱呋辛红霉素 克林霉素 甲氧苄氨 嘧啶磺胺表皮匍萄 球菌万古霉素 利福平 利奈唑胺 左旋氧氟沙星环丙沙星 克林霉素甲氧苄氨嘧啶 磺胺红霉素 苯唑西林 头抱曲松 庆大霉素卡他布兰 汉菌头抱哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 左旋氧氟沙星头抱吡肟头抱曲松头抱呋辛头抱西丁头抱唑林甲氧苄氨嘧啶 磺胺庆大霉素青霉素屎肠球菌万古霉素 利

4、奈唑胺红霉素 青霉素 左旋氧氟沙 星利福平环丙沙星流感嗜血 杆菌头抱吡肟头抱哌酮舒巴坦 头抱曲松 左旋氧氟沙星 利福平克林霉素 红霉素头抱呋辛庆大霉素甲氧苄氨嘧啶 磺胺青霉素备注：耐药率超过30%的抗菌药物，提示“预警抗菌药物”；耐药率超过 40%的抗 菌药物，提示“慎用抗菌药物”；耐药率超过 50%的抗菌药物，提示“参照药敏试 验结果用药”；耐药率超过75%的抗菌药物，提示“暂停该类抗菌药物的临床应用”。2细菌产生耐药性机制2.1铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌对生存环境和营养条件要求很低，在自然界分布广泛，甚至在医 院内环境经常可见，其具有多药耐药性及耐药机制：（ 1）该菌能够产生破坏抗菌

5、药 物活性的多种灭活酶、钝化酶和修饰酶。（ 2）基因突变，作用靶位变异。（ 3）细 胞膜通透性降低。（ 4）主动泵出机制将进入的药物排到体外。（ 5）产生生物膜， 阻隔白细胞、多种抗体及抗菌药物进入细菌细胞内吞噬细菌。由于铜绿假单胞菌复 杂的耐药机制导致其感染具有难治性和迁延性。2.2 大肠埃希氏菌耐药机制大肠埃希菌是 G-杆菌中分离率较高的机会致病菌，可引起人体所有部位的感 染并且呈多重耐药性。（1）怜内酰胺酶的产生 大肠埃希菌对B -内酰胺类抗菌药物耐药主要是由超广谱B -内酰胺酶（ESBLs）引起 的，对头霉素类及碳青霉烯类药物敏感。 ESBLs 可分为五大类： TEM 型、 SHV 型

6、、 CTX-M型、OXA型和其他型，大肠埃希菌ESBLs酶以TEM型最常见。TEM型ESBLs 呈酸性，可水解头孢他啶、头孢噻肟。 SHV型ESBLs呈碱性，有水解头孢噻吩的巯 基。 CTX-M 型 ESBLs 呈碱性，对头孢噻肟水解能力强于头孢他啶。 OXA 型 ESBLs 呈弱酸性或弱碱性， 主要水解底物是苯唑西林， OXA 型酶主要见于铜绿假单胞菌中， 在大肠埃希菌中的分离率较低。 AmpC 3-内酰胺酶AmpC酶主要作用于头孢菌素类抗菌药物， 且不能被克拉维酸抑 制。它是水解酶，与 3内酰胺环羧基部分共价结合，在水分子作用下导致 3内酰胺 环开环，破坏 3-内酰胺类抗菌药物抗菌活性。

7、对酶抑制剂药的耐药的 3内酰胺酶对酶抑制剂药的耐药的 3内酰胺酶（IRT）主要 有 TEM 系列衍变而来，又称为耐酶抑制剂 TEM 系列酶。（2）药物作用靶位的改变（ 3）主动外排（ 4）外膜通透性的下降2.3 肺炎克雷伯杆菌耐药机制 肺炎克雷伯杆菌属于阴性杆菌，通常存在于人类肠道、呼吸道，是除大肠埃希 氏菌外导致医源性感染的最重要的条件致病菌。由于抗菌药物的大量使用，在选择 性压力下多药耐药肺炎克雷伯杆菌（KPN）菌株不断出现，耐药率日益上升，KPN耐药机制包括：（ 1 ）产抗菌药物灭活酶 3-内酰胺酶包括产超广谱 3-内酰胺酶（ ESBLs）、 AmpC 酶、耐酶抑制剂 3-内酰胺 酶、碳

8、青霉烯酶（KPC酶）及金属3内酰胺酶（MBLs ）等。ESBLs 是耐药 KPN 产生的最主要的一类酶， 由质粒介导， 产 ESBLsKPN 对青霉 素类、头孢菌素类及单环类药物耐药，但对头霉素类和碳青霉烯类及酶抑制剂敏感。KPN中AmpC酶由质粒介导，AmpC酶使KPN对临床上广谱 怜内酰胺类药物耐 药，且不能被0内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦抑制，但对碳青霉烯类敏感。产耐酶抑制剂 性内酰胺酶菌株对青霉素类及青霉素与0内酰胺酶抑制剂克拉维酸、舒巴坦的复合制剂均不敏感，可被他唑巴坦抑制。碳青霉烯酶 （KPC 酶）不能被 EDTA 抑制，由质粒介导。产 KPC 酶 KPN 对广谱 头孢菌素类、单

9、环类及碳青霉烯类耐药。 2009 年外国学者 Eleman 等发现 2 例携带 KPC 酶的泛耐药 KPN 甚至对多粘菌素和替加环素耐药。金属0内酰胺酶（MBLs ）能被EDTA抑制，包括IMP、VIM、NDM-1等类型， 前两者最常见且分布广泛。产 MBLsKPN 对头孢菌素类、单环类以及碳青霉烯类耐 药。由于其具有较强耐药性和传播性，被媒体称为“超级细菌”。 氨基糖苷修饰酶（AMEs） KPN对氨基糖苷类耐药的主要机制是产 AMEs，该酶可 修饰抗菌药物分子中某些保持抗菌活性所必需的基团，使其与作用靶位核糖体的亲 和力大为降低而导致耐药。修饰酶包括N-乙酰转移酶（AAC）、腺苷转移酶（AN

10、T）、 磷酸转移酶（APH ）等。多药耐药 KPNAMEs阳性率高达86.9%。（ 2）抗菌药物渗透障碍 细菌生物被摸（BF）形成BF是细菌适应环境形成的一种保护性生存方式，是细菌 吸附于生物医学材料或机体黏膜表面，分泌多糖蛋白复合物后缠绕并聚集不同细菌 隐藏其内部而形成的膜状物。由于 BF具有屏障作用，其内部细菌得以被保护，从而 逃脱免疫和抗菌药物的杀伤作用，其内部细菌得以被保护，从而逃脱免疫和抗菌药 物的杀伤作用，使其失效。 BF 菌的特殊结构和生理特性使菌体内抗菌药物浓度显着 降低，而低于致死量的抗菌药物更易诱导细菌产生0-内酰胺酶而导致耐药。外膜孔蛋白的改变革兰阴性菌细胞外膜上存在由许

11、多微孔蛋白组成的孔道， 溶质可 通过孔道进入外周间隙。若微孔蛋白改变或缺失，则抗菌药物难以渗入细菌细胞内， 导致耐药。孔蛋白的改变能提高细菌耐药性，与灭活酶并存时的耐药程度较灭活酶 单独作用时高，可降低 KPN 对碳青霉烯类药物的敏感性。（3）主动外排机制主动外排以 ATP 供能，主动将渗入细菌细胞内的抗菌药物泵出胞 外，外排底物包括 0-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等抗菌药物。（ 4）抗菌药物作用靶位改变 DNA旋转酶和拓扑异构酶构象变异 DNA旋转酶和拓扑异构酶构象发生变化，使 抗菌药物不能与酶 -DNA 复合物结合，不能阻止细菌 DNA 的合成。引起 KPN 对喹 诺酮类耐药。另一种机

12、制是细菌产生由质粒介导的耐药基因qnr,其编码蛋白与拓扑异构酶W特异性结合，从而减少了喹诺酮类药物的作用靶点，导致细菌耐药。 16srRNA 甲基化酶细菌通 过产 16srRNA 基因 甲基 化酶使药物作用靶位 ( 16srDNA )甲基化，导致甲基化的 16srDNA 与氨基糖苷类药物的亲和力下降而 耐药。产 16srRNA 甲基化酶的细菌对氨基糖苷类泛耐药。(5 )基因盒 -整合子系统与细菌耐药性的获得和传播相关的基因元件，即整合子。 它是能捕获外源基因使其转变为功能性基因的移动性 DNA 分子。常位于染色体、质 粒或转座子上，并能在其间移动。I、H和皿类整合子为耐药整合子。KPN中的整

13、合子多为I、皿类，H类整合子携带率降低。整合子可以在菌种间流动，在KPN多药耐药性的介导及传递中具有重要意义，促进 KPN 不断出现新的耐药方式，对临床 治疗提出了严峻挑战。2.4 鲍曼不动杆菌耐药机制鲍曼不动杆菌广泛分布于外界环境，主要存在水和土壤中，易在潮湿环境中生 存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，成为潜在 贮菌源。此外，该菌还存在于健康人皮肤、咽部，也存在于结膜、唾液、胃肠道及 阴道分泌物中。感染源可以是患者自身(内源性感染)，亦可以是鲍曼不动杆菌感 染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。(1) 产生抗菌药物灭活酶：怜内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-2

14、3酶，部分菌 株还携带超广谱 怜内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC)和B类的金属怜内酰 胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基 糖苷类抗生素耐药。(2) 药物作用靶位改变：拓扑异构酶 gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药 物耐药； armA 等 16SrRNA 甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药。(3) 药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌 多重耐药中发挥重要作用。鲍曼不动杆菌能泵出的药物包括B内酰胺类，氨基糖苷类，红霉素，氯霉素，四

15、环素类，氟喹诺酮类，甲氧苄啶。主动外排机制在鲍曼不 动杆菌对碳青酶烯类耐药的机制中也有一定的作用。鲍曼不动杆菌的耐药相当复杂，其本身具有的多重耐药机制造成它的多重耐药性， 从其他菌株获得耐药基因并能表达，抗菌药物的强大选择压力，是造成它对药物耐 药性不断上升的主要原因。2.5 金黄色葡萄球菌耐药机制(1) 青霉素耐药的金黄色葡萄球菌：产生 怜内酰胺酶，水解青霉素中有效基团。(2) 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (MRSA ):获得MeeA基团，编码产生PBP2a, 对怜内酰胺类抗菌药物敏感性减低。(3) 万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA):获得万古霉素耐药肠球菌的耐药 基因，使万古霉素失去

16、作用位点；或是细胞壁增厚，使万古霉素不能到达作用靶位。2.6 肺炎链球菌耐药机制（1）B-内酰胺类抗生素的耐药机制 青霉素结合蛋白（PBPS）的改变； 非青霉素结合蛋白因素：非PBPs基因相关的肺炎链球菌耐药菌株都是感受态缺陷 菌株。在哌拉西林耐药菌株中存在一个非 PBPs的耐药基因cpoA（糖基转移酶），其变 异使肺炎链球菌在B -内酰胺类抗菌药物破坏了细胞壁肽聚糖合成的情况下仍能生存， 从而导致耐药； murM 基因变异与肺炎链球菌青霉素高水平耐药及头孢菌素耐药相 关；肺炎链球菌获得性TEM基因可能是其对B -内酰胺类药物耐药的原因之一。（2）肺炎链球菌对大环内酯类的耐药 erm基因介导核

17、糖体靶位修饰：耐药肺炎链球菌可合成Erm酶（erm基因编码），将核糖体 23SrRNA 的 2058 位的腺嘌呤残基 N26 位二甲基化，从而使大环内酯类抗 生素与核糖体作用位点的亲和力下降，可引起大环内酯类抗生素高水平耐药； mef基因介导的主动外排机制：大环内脂类外排基因（ mef）编码的产物是一种 外排泵，能以大环内脂类抗生素为底物，通过消耗能量将药物排出菌体外，从而降 低细菌对药物的敏感性。 MefA 外排泵的特异性底物是十四元环和十五元环大环内酯类，mef基因介导的耐药都发生在 M型耐药细菌，且一般是低水平耐药（132卩g/gL） 临床上可以通过增加大环内脂类抗生素的剂量来克服此耐药

18、； 50S核糖体突变：50S核糖体中23SrRNA任一位点的突变都会引起大环内酯类抗 菌药物与核糖体结合亲和力的改变，从而导致肺炎链球菌的耐药，突变的核糖体数 量与耐药水平呈正相关。（3）肺炎链球菌对喹诺酮类药物的耐药机制：肺炎链球菌对氟喹诺酮类药物耐药主 要由两个机制介导：一是DNA促旋酶及拓扑异构酶W喹诺酮耐药决定区域（QRDR） 染色体变异；二是外排泵作用增加。3 应对措施3.1铜绿假单胞菌（PAE）耐药应对措施3.1.1 抗菌药物不能盲目使用，应根据药敏试验的结果选择应用。3.1.2铜绿假单胞菌（PAE）对碳青霉烯类抗菌药物美罗培南、亚胺培南耐药率最低， 其次对含酶抑制剂的复合抗菌药物

19、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林 /他唑巴坦耐药率较低，对头孢他啶耐药率也较低，临床应从其中选择敏感性强且性价比高的药物来治 疗 PAE 感染； 虽然 PAE 对阿米卡星和氯霉素耐药率较低， 但因为前者的肾毒性和后 者对造血系统的抑制作用，临床医师很少选择应用。3.2大肠埃希菌（ECO）耐药应对措施3.2.1 氟喹诺类药物已不适用于对大肠埃希菌感染的经验治疗，用药需慎重。3.2.2 对头孢吡肟与碳青霉烯类药物的使用应严格掌握适应症，碳青霉烯类药物仅适 用于大肠埃希菌所致的严重感染。323氨基糖苷类药物与B内酰胺酶抑制药是治疗大肠埃希菌感染较好的选择。3.3肺炎克雷伯杆菌（KPN ）耐药的治疗策略3.

20、3.1轻、中度感染：首选复方B -内酰胺类/十内酰胺酶抑制剂。次选氨基糖苷类与头 霉素类抗菌药物联合治疗。3.3.2对上述治疗效果不佳者，可选用碳青霉烯类抗菌药物。3.3.3对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染者，首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗 方案。3.4 针对鲍曼不动杆菌耐药的治疗策略3.4.1 碳青霉烯类抗生素可通过细菌外膜上有通透性功能的孔蛋白，进入胞质间隙后与靶蛋白PBP结合，通过干扰细胞壁的合成从而杀菌，因其对大多数怜内酰胺酶具有高度稳定性，所以在临床治疗中能取得较好的疗效，故临床医生可将碳青霉烯类 抗生素作为经验治疗鲍曼不动杆菌引起的感染的一线药物，同时应高度注意微生物 实验室

21、的实验结果，结合药敏结果合理的调整使用有效抗菌药物。342舒巴坦可以抑制细菌产生的多种 怜内酰胺酶和多数超广谱 怜内酰胺酶的同时， 它还可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白 PBR，从而显示出它对不动杆菌的独特 杀菌作用。3.4.3 由于外膜通透性下降及主动外排机制也是细菌的耐药机制，这使得联合用药治 疗成为可能。多西环素和粘菌素联合可能是最佳选择，但临床可操作性及真正疗效 报道甚少。我们在选择联合用药方案时，一方面要考虑到药物的 MIC 值，另一方面 应尽可能了解当地的主要耐药表型，便于针对不同的耐药机制，合理联合用药。3.4.4 对于泛耐药鲍曼不动杆菌，也不一定就是无计可施，分析目前的泛耐药

22、鲍曼不动杆菌，发现在全耐药中含舒巴坦的制剂有相当的比例为中介，选用相对大剂量的 舒巴坦（46g/d）有效，这表明，如果有中介药物，加大其剂量对泛耐药鲍曼不动杆 菌也是有望取得疗效的。另一方面是新近研发的新型四环素类-替加环素，因其可以克服所有的泵出机制，虽然应用的经验不多，却可以作为一种很具有潜力的新药。3.5 金黄色葡萄球菌耐药应对策略3.5.1在MRSA高度流行的医院或科室，对疑似重度MRSA感染患者，首先经验性选 择抗 MRSA 药物治疗，再根据药敏结果调整到相应敏感的药物。3.5.2不同器官的 MRSA 感染，疾病的严重程度不同，选择的药物、剂量、疗程、给 药途径有较大差异：皮肤感染：

23、社区获得性 MRSA所致的脓疱病，建议局部应用夫西地酸或莫匹罗星 进行治疗。周围无蜂窝组织炎的小脓肿在切开引流后一般不需要抗菌药物治疗。 皮肤溃疡并感染：皮肤 MRSA定植较感染更为常见，单纯的皮肤溃疡只需局部应 用夫西地酸或莫匹罗星治疗。并发蜂窝组织炎、邻近部位骨髓炎或菌血症的患者， 或糖尿病患者足部溃疡部位有 MRSA 定植的患者，应考虑针对 MRSA 进行全身治疗。 蜂窝组织炎 / 外科伤口感染：轻症感染建议应用多西环素和克林霉素治疗。多西环 素和克林霉素耐药菌株的感染，应选择糖肽类或利耐唑胺，无磺胺过敏者也可选择 复方新诺明；对于较严重的感染或者有菌血症高度风险的患者，建议应用静脉输注

24、 糖肽类、利耐唑胺或达托霉素治疗。如果考虑存在混合感染（例如糖尿病足感染）， 且 MRSA 为主要病原体，可以考虑单独应用替加环素治疗；有关联合治疗的临床试 验极少，且联合治疗有增加药物毒性的风险，不建议任何联合治疗方案。利福平联 合夫西地酸治疗皮肤软组织感染的不良反应明显，不建议这种联合。插管部位的感 染：对伴有明显硬结、蜂窝组织炎或菌血症的静脉输注部位的严重感染，推荐静脉 应用糖肽类或利耐唑胺治疗，轻症感染可以口服药物治疗。 对于单纯的泌尿系感染，建议根据体外药敏结果来选用咲喃妥因、甲氧苄胺嘧啶、 复方新诺明等口服药物治疗。对于复杂的泌尿系感染，建议用糖肽类或达托霉素治 疗。 MRSA骨和

25、关节感染应以外科综合治疗为基础。建议静脉应用糖肽类单独治疗或 联合经静脉应用利福平或夫西地酸钠作为首选方案。 急性假体 MRSA 感染，早期（症 状出现 2d 内）手术对保存假体很重要。对于慢性假体感染，应进行外科清创、取出 假体。没有证据表明任何单药或联合用药更具优势。 应用糖肽类或利耐唑胺治疗 MRSA 菌血症，疗程至少 14d 。并发感染性心内膜炎 或具有发生感染性心内膜炎高危因素者应延长疗程至 6 周。利耐唑胺疗程一般不超 过 4 周，如需延长疗程需注意其不良反应。达托霉素可以作为万古霉素的替代选择。 应用糖肽类或利耐唑胺治疗 MRSA 引起的肺部感染；不伴肺炎的慢性化脓性肺病 或支气

26、管扩张症患者，抗 MRSA 治疗的临床意义尚不明确；利耐唑胺有良好肺组织 穿透力，可用于此类患者的治疗。 对 MRSA 引起的深部眼睛感染和中枢神经系统感染，建议应用万古霉素单独或联 合利福平治疗， 根据药敏也可选用利耐唑胺或复方新诺明； 对静脉治疗无效的 MRSA 脑膜炎，可以考虑万古霉素鞘内注射；庆大霉素、夫西地酸钠或氯霉素可以用于敏 感细菌引起的眼睛浅部感染。 外科手术感染的预防性用药： 对有 MRSA 定植史或感染史且未清除者， 或有 MRSA 带菌的高危风险者，在接受外科手术时需接受糖肽类预防感染。如估计患者有重新出现 MRSA 带菌的可能或患者来自 MRSA 高流行的机构， 建议使用糖肽类治疗； 对 无 MRSA 定植的患者，建议应用氨基糖苷类预防葡萄球菌感染。3.6 肺炎链球菌耐药应对策略361 般PISP （中介水平耐药）仍可选用青霉素治疗，但应加大剂量；PRSP所致 的下呼吸道感染可选用阿莫西林 500mg/克拉维酸钾125mg （675mg）配方的方案治 疗。3.6.2 奎