医疗文书书写规范ppt课件

1、医疗文书书写规范大成社区服务中心全科门诊主任 吴畅游1；.病历书写规范 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 (对病人的疾病 情况、诊断和治疗情况的文字记录) 2；.病历书写规范 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 增加：特殊检查（治疗）同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单、医学影像检查资料等等。 3；.病历书写规范病历书写基本要求1、原则： 客观 真实 准确 及时 完整 2、文字： 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通

2、顺，标点正确。 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 词句中的数字一律用阿拉伯数字。 血压：mmHg。 4；.病历书写规范病历书写基本要求 3、用笔： 住院病历： 蓝黑墨水、碳素墨水; 复写：蓝或黑色油水的圆珠笔; 过敏药物、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔 门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、时间： 年、月、日、时 分钟：急诊、抢救、手术、死亡、医嘱等。 记录方式有两种：如 2002年8月1日下午2点200281，14: 00; 2002. 8. 1. 2pm. 5；.病历书写规范病历书写基本要求 5、页码

3、： 门（急）诊病历、住院病历。 每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号， 不留空白。 6、修改：保持原记录清楚、可辨，不得涂改（包括 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹） 本人：书写过程中出现错字，应当用双线划在 错字上，正确的字写在其下方. 上级 ：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。注明修改日期，并在修改处签名. 6；.病历书写规范病历书写基本要求7、权限：病历内容按照规定由相应医务人员书写签名。 执业医师：入院记录、首次（病程）记录、阶段小结、交(接)班记录，抢救记录、出院记录、死亡记录.8、时限：在规定的时间内完成（包括上级医师修改） 门急诊病历:患者就诊时及时完成。

4、 因抢救急危患者未能及时书写病历：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 。 7；.病历书写规范病历书写基本要求 9、格式内容: 患者知情同意: 范围、医患签名 24小时内入出院记录. 24小时内入院死亡记录. 首次病程记录 医嘱:医护亲笔签名 10、医师签名：签署本人全名，清晰易辨。8；.病历书写规范 门诊病历 （一）门诊病历 1、使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、由接诊医师在患者就诊时及时完成。患者每次就诊均应书写门诊记录。 3、编号：由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。 4、门诊病历：包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验

5、报告）、医学影像检查资料等。9；.病历书写规范 门诊病历 5、门诊病历首页：包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 6、门诊手册封面：包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 7、初诊病历记录 ：书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。10；.病历书写规范 门诊病历 8、复诊病历记录： 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等 。 9、第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的

6、门诊记录按复诊病历记录要求。 10、辅助检查报告在检查结果出具后24小时内归入病历 。 11；.病历书写规范 门诊病历 11、诊断证明、病假证明、须向患者或家属 交待的病情及有关注意事项均应记录在 病历上。（知情同意书最好留院方）。 12、抢救危重患者时，应当书写抢救记录 （同住院病历） 12；.病历书写规范 急诊病历 书写要求及内容除与门诊病历相同外，还应注意以下几点： 就诊时间、每项诊疗处理时间记录到分钟。 体温、脉搏、呼吸、血压、神志等有关生命体征。 13；.病历书写规范 急诊病历 危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

7、 对神志不清的病人应注明病情陈述者、对病情的了解程度及与患者的关系 。14；.病历书写规范 急诊观察室病历 （三）急诊观察室病历 急诊观察室的病人要求建立大病历。 各项记录内容的具体要求参照住院病历。 出急诊观察室时必须有出室小结(或转科记录), 格式同住院病历中的出院记录, 要说明患者出室去向(入院、转院、回家)及注意事项。 15；.知情同意书 中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例中明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询” 。 因此，在具体的医疗活动中，认真落实患者的知情同意权，已成为医疗机构及医务人员的法定责任

8、和义务 。16；.知情同意书 知情：是指患者对病情、诊疗措施、医疗风险、 费用开支等真实情况的了解、被告知的权利。 同意：指患者在知情的情况下有选择、接受 或 拒绝的权利（自主医疗权）。 知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。 知情同意贯穿于整个医疗活动中。17；.知情同意书 知情同意的方式： 口头告之，病历记录：P101。附1、附2、附3 签述书面知情同意书：手术同意书 特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查（治疗）范围 18；.知情同意书事项 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后 果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。19；.临床医生接诊注意事项 1.门诊病历手册的规范书写：各科室临床医生在接诊病人时，一定要严格按照医疗文书书写规范的要求记录门诊病历，要求全面、准确、真实、及时记录。 2.患者有知