意识障碍病人的护理

1、意识障碍病人的护理意识障碍 (disturbance of consciousness) 就是指人体对周围环境及自身状态的识别与察觉能力障碍的一种精神状态 ,严重的意识障碍表现为昏迷病因与发病机制 :(一) 发病机制意识由意识内容及其 “开关”系统组成。意识的 “开关 ”系统包括经典的感觉传导径路(特异性上行投射系统 )及脑干网状结构 (非特异性上行投射系统 )。意识“开关 ”系统激活大脑皮质 并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态。意识内容在意识觉醒状态的基础上产生, 包括记忆、思维、理解、定向与情感等精神活动,以及通过视、听、语言与复杂运动等与外界保持密切联系的能力。清醒的意识活动

2、有赖于大脑皮质与皮质下网状结构功能的完整 , 任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑于网状结构损害,均可发生意识障碍。(二) 病因1、感染性因素(1) 颅内感染 :各种脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等。(2) 全身严重感染 :败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒型细菌性痢疾。2、非感染性因素(1) 颅脑疾病 : 脑血管疾病 ,如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下隙出血、高血压脑病等：脑肿瘤：脑外伤，脑挫裂伤、脑震荡、颅骨骨折等；癫痫。(2) 内分泌与代谢障碍 :甲状腺功能危象、 甲状腺功能减退、 糖尿病酮症酸中毒、 低血糖 昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等。(3) 心血管疾病 :心律失常所致 Adams-S

3、tokes 综合征、严重休克等。(4) 中毒 :如安眠药、有机磷杀虫药、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒。(5) 物理性及缺氧性损害 :如触电、溺水、高温中暑、日射病等。临床表现1、嗜睡 (somnolence) 嗜睡就是意识障碍的早期表现 ，为觉醒的减退。患者精神委靡 ， 动作减少 ，表情淡漠 ，常处于持续睡眠状态 ，可被唤醒 ，醒后能正确回答问题与作出各种反应 ，当 刺激停止后很快又入睡。2 、意识模糊 (confusion) 为程度深于嗜睡的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活 动， 但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3、昏睡 (stupor) 就是接近人事不省的意识状态，为中度意识障

4、碍。患者处于熟睡状态，不易唤醒 ，虽经压迫眶上神经、摇动身体等强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡。醒时答话含糊或答非所问。4、昏迷 (coma) 为最严重的意识障碍 ，按程度不同又可分为浅昏迷 ，中昏迷与深昏迷。 浅昏迷 : 意识不清晰 ， 对外界刺激无任何主动反应。 随意活动消失 ， 在强烈刺激下 ， 如压迫 眶上神经时可见痛苦表情与肢体轻微的防御反应除腹壁与提睾反射常消失外， 其她各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在 ;体温、脉搏、呼吸多无明显改变,可伴谵妄或躁动。中昏迷 :即意识活动丧失 , 就是严重的意识障碍。对外界各种刺激或自身内部的需要不能感 知。可有无意识的活动

5、,任何刺激均不能被唤醒。深昏迷 :就是最严重的意识障碍。随意活动完全消失,对各种刺激皆无反应 , 各种生理反射消失, 可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁全身肌肉松驰（肌张力低下 ）、去大脑强直等。仅维持呼吸与循环等生命最基本的生理功能用格拉斯哥昏迷评分法 来判断病人的意识情况 ,比较客观。评分标准 :15 分 ; 正常。15分13分:轻度昏迷,9分12分冲度昏迷,8 分 5 分 : 重度昏迷 ,5 分 3 分 :特重度昏迷 ,语言 : 5 - 正常交谈4 - 言语错乱3 - 只能说出 （不适当 ） 单词2 - 只能发音1 - 无发音睁眼 :4 - 自发睁眼3 - 语言吩咐睁眼2 - 疼痛刺激

6、睁眼1 - 无睁眼运动 :6 - 按吩咐动作5 - 对疼痛刺激定位反应4 - 对疼痛刺激回缩反应3-肢体屈曲2-肢体伸直1- 无反应5、谵妄 （delirium） 为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态。表现为 意识模糊、定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安、言语杂乱等。见于急性感染高热期、某些 药物中毒、代谢障碍、循环障碍或中枢神经系统疾患等。部分患者可康复, 部分可发展至昏迷意识障碍对患者的影响意识障碍者感知能力、 对环境的识别能力及日常生活自理能力均发生改变，尤其就是昏迷者,由于意识部分或完全丧失所致无自主运动、不能经口进食、咳嗽与吞咽反射减弱或消 失，排便与排尿控制能力丧失及

7、留置导尿等，除血压、脉搏、呼吸等生命体征可有改变外，易发生肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、压疮、营养不良及肢体挛缩畸形 等并发症，并可为其亲属带来巨大的照顾压力。处理原则处理原则为保持呼吸道通畅，维持生命，降低颅内压，根据引起意识障碍的原因与临床表现，积极作出对症与对因处理。护理评估1、 有无意识障碍及其程度通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射等检查，判断意识障碍的程度。也可按格拉斯哥昏迷评分表(Glasgow coma scale，GCS) 对意识障碍的程度进行评估。评分项目包括睁 眼反应、运动反应与语言反应。分测3

8、个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分 ，即可得到意识障碍程度的客观评分。2、 意识障碍的原因了解患者有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素，包括有无颅脑外伤与颅内疾病以及代谢性疾病，饮食与药物使用情况，有无有害气体或毒品接触史等。3、 意识障碍的进程 通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍演变的进程。GCS 动态评分就是将每日 GCS的3项记录值分别绘制成横向的 3条曲线，曲线下降示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转。4、 评估意识障碍对患者的影响主要包括有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形，有无排

9、便、排尿失禁，有无亲属无能力照顾患者等。护理诊断：1，急性意意识障碍：与脑出血；感性脑病有关2，清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关3，有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关4，口腔黏膜改变：与无能力护理自己口腔及唾液减少有关 5，尿失禁：与意识障碍所致排尿失控有关6, 排便失禁；与意识障碍所致排便失控有关7, 有外伤的危险：与意识障碍所致躁动不安有关8，营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能正常进食有关9，有感染的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关10，有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍所致自主运动消失、排便与排尿失禁有关11， 照顾者角

10、色困难：与长期昏迷导致家属照顾者角色不当有关护理目标(1) 患者的生命体征维持稳定范围。(2) 患者的意识与精神状态能恢复到接近正常或正常范围。(3) 患者的身体活动与功能维持于可接受程度。(4) 并发症的发生减低到最小程度。(5) 住院期间未发生意外伤害，执行安全。护理措施：(一)评估意识障碍的程度，动态监测生命体征定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识状态、精神，监测动脉血气分析值、血氧饱与度、血糖、钙离子水平。持续地观察与评估GCS评分及反应程度的变化。评估患者家属对意识水平改变的了解，请患者与家属参与制订护理计划与目标。鼓励家属为患者提供 其熟悉的物品(如相片等),帮助患者恢复记忆

11、。鼓励患者及家属表达自己的想法或感受。给以觉醒的刺激如呼唤、听音乐(熟悉声音)。纠正患者的错误概念或定向力错误，使用日历、电视、钟表等帮助患者恢复定向力，使用 您”或我”代替 我们”增强定向力，鼓励患者保持其独立性 与个人的界线。保持呼吸道通畅，有气管切开者按气管切开后护理。根据医嘱积极地降颅内压，禁忌灌肠， 避免精神刺激，保持环境安静。(二 )安全护理，预防并发症评估躯体损伤的危险因素。维持适当的肢体活动 ，偏瘫肢体应保持在功能位，并按定时、 定量、循序渐进的原则给予患者被动运动。病床安装床档，降低床的高度，将信号灯放在患者伸手可及处。如果需要约束患者，一定要使患者侧卧位，不可平卧。维护安全

12、，预防发生意外伤 害。维持合理的营养供给与水分与电解质的平衡。 鼻饲患者给予静脉高营养，维持水电解质 平衡,注意纤维素及水的供给。维持身体的清洁与舒适，尤其注意保持皮肤清洁、干燥,保持口 腔清洁，观察有无感染。做好尿道、肠道护理。保护眼睛 ，预防角膜受刺激。有隐形眼镜者 ， 取出浸入保护液中。（三）记忆力与情感恢复意识障碍患者经常有记忆力与情感障碍。经常评估患者的情绪与情感，以及在环境与情境中可引起患者情绪或情感变化的因素。对患者的感情与情绪波动表现出容忍的态度，记下不适当的感情与情绪变化。明确环境中可引起患者坐立不安的刺激因素，可能的话，使患者离开刺激原，过度的刺激可加剧患者的激惹与敌对行为。当患者能够耐受时，鼓励其参加小组活动，观察患者能否正确地表达自己的需要。以及患者对周围人的信任程度。鼓励患者与有关 人员沟通自己的思想与感受，阐明记忆力障碍可能就是导致患者对事件与情境的错误感觉，必要时让患者对时间、地点、人与情境定位。减少会引起患者焦虑的情境，提供保护性瞧护。如果患者有妄想，帮助她认识妄想。如果患者有幻觉，直接用语言与患者谈具体的事情 ，避免使 用手势；鼓励患者当发生幻觉时告诉工作人员；讨论幻觉的内容，以便采取适当的措施。（四）健康教育对思维与情绪改变的患者，健康教育最好的方法就是经常给予鼓励。定期评估患者进行日常生活自理活动