慢性病高血压、糖尿病培训

1、徐镇卫生院慢性病管理培训资料根据国家基本公共卫生服务规范 （2009 年版），为了做好慢性病患 者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病， ）管理纳入乡镇卫 生院， 和村卫生室管理工作内容， 由于村卫生室医生的业务水平参差不齐， 并受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医疗政策，指导村医疗卫 生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控 制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测 筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访 咨询工作，因此而开展本次慢性病管理服务项目培训工作。一、项目目标1、指导辖区内居民控制血压、 血糖

2、水平， 对明确诊断者进行登记规范 管理，实现关口前移，重心下移。2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管理。3、在专业机构指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。二、服务对象 : 辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。三、服务内容 : 筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育， 提供康复技术知识服务。培训内容一、慢性病项目管理服务：以健康血压、健康体重为目标。二、慢性疾病的种类。1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压） ；2、糖尿病（ 1 型糖尿病、 2 型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖 尿病）；三、公共卫生项目管理服务的种类1、原发性高血压；2、糖尿

3、病； 高血压病管理（原发性高血压）一、血压形成的因素心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。二、高血压病的诊断1 、规范血压的测量： 血压测量规范化，血压计的选择要求，医疗常 用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安 静休息 5 分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右 上臂， 肘弯上 2.5CM 处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处， 上臂和 血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第I时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第V时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、 严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第W时相（变调音）

4、做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1 2分钟, 每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。2、18岁以上成人按不同定义分级级别（项目）收缩压mmHg舒张压mmHg正常血压V 120V 80正常高压120-13980-89咼血压>140>90三、高血压的筛查1、目标人群 18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。 35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.1次/年测量血压，对第一次发现 SBP140mmHg 和（或）DBP > 90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后

5、预约，非同日 3次 测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展 一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有 必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。四、高血压患者预防1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至 6g;2、减少脂肪摄入：每日食用油v 25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、 新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日250g，少 吃糖类 ;3 、规律运动：中等量频次，每周 3-5 次、每次 30 分钟；4、控制体重：腰围：男性v 85cm ,女性v 80cm ;5 、戒烟。6、限制饮酒：不饮酒或少饮酒，

6、白酒v 50ml/天，葡萄酒v 100ml/ 天，啤酒v 250ml/天；五、高血压患者的规范管理和考核1 、规范管理 : 实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体 检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整 不缺项，无逻辑错误。2 、随访要求 : 一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下 次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。3、健康教育： 以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减 少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体 重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。4 、目标血压：普通高血压患者血压降至： 140/90

7、mmHg 以下；老年 （65岁）患者：150/90mmHg;年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至： 130/80mmHg 。糖尿病管理一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足到以胰 岛素分泌缺陷及胰岛素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代谢失常。出现多饮、 多尿、体重减轻或肥胖、视物模糊，等合一系列酮症酸中毒及酮性高渗综 合症。2、糖尿病的危害：患病率高、并发症发生率高、造成组织器官损害、 具有致残致死的严重危害，具体表现有酮症酸中毒乳酸中毒、酮性高渗综 合症，并发血脑肾及关节皮肤、足受损和低血糖，代谢综合症，性勃起功 能障碍，以及急性慢性尿路及胆道感染

8、。二、糖尿病的常接样病因诊断治疗和预防1 、临床分型 1 型、2 型、其他特殊型、妊娠型糖尿病，无论哪一类 型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能经过正常血糖- 正常耐糖量阶段；高血糖阶段。2 、诊断 正常血糖值： 4.0mmol/L-6.6mmol/L (80-120mg/dI )3、治疗 改善不良的饮食习惯、控制健康体重、进行个体化食疗、 适当运动 监测血糖、服用降糖药可联合用药 胰岛素治疗4 、预防实行三级预防 糖尿病的一级预防： 在一般人群中宣传糖尿病的防治知识， 糖尿 病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素，提倡健康的行为， 合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡； 糖尿病的

9、二级预防：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 症，主要是慢性并发症。关键是尽早和尽可能地控制好患者的血糖、血压、 纠正血脂紊乱和肥胖，戒烟等导致并发症的危险因素。 糖尿病的三级预防：就是减少糖尿病的残废率、死亡率，改善糖尿病患者的生活质量。三、糖尿病患者的筛查及干预1 、估算病人数是以 18 岁以上人群为估算对象， 估算率为 2.6% 。2 、筛查对象是以辖区内常住人口筛查病人人群。3、干预生活方式干预：一般要求：主食减少 23两/日，体重减 少5%7%，运动增加150分钟/周。药物干预：根据患病人群个体需 要什么药物干预，什么时候进行药物干预，用何种药物干预。4 、控制血糖达标 空腹：v

10、6.1mmol/L (110mg/dl ) 餐后 2 小时：v 8.1mmol/L (144mg/dl )四、糖尿病患者的规范管理：1、 对确诊的糖尿病患者要每年至少提供一次较全面的健康检查，可与 随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖、一般体格检查和视力、听 力、活动力、足背动脉搏动情况，老年患者建议进行认知功能和情感状态 初筛检查，具体以城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容检查。2、糖尿病人规范管理工作流程：门诊筛查登记-查出患者建档-体检 t随访(4次/年)指导治疗和康复活动及健教。做到一人一档案，一年 一次体检， 4 次随访，记录完整不缺项，无逻辑错误。六、糖尿病高危患者的转出、回转和健康教育：1、转出 测空腹血糖和血压，评估是否存在危急症状，如出现血糖 16.7mmol/L 或血糖v 3.9mmol/L ; SBP180mmHg 和（或）DBP > 110mmHg ，有意识改变，呼气有烂苹果味样丙酮味，心悸、出汗、食欲 下降、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸，如皮肤潮红，持续 性心动过速（100次/分钟）体温超过39c。或者其他的突发异常情况。视 力突然骤降，妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能 处理的其他疾病时， 须在处理后紧急转诊。 在 2 周内动随访转诊情况。2、对回转至乡镇的糖尿病患者，要求回转有记