2020江苏大病救助政策补贴标准

1、2020江苏大病救助政策补贴标准覆盖5100多万人，避免重复参保整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括现城镇居民医保和新农 合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工医保人员以外的其他所有城 乡居民。截至2015年底，我省城镇居民医保和新农合参保人员合计 5168万人，覆盖范围超过 98%以前，居民医保和新农合分属两个部门管理：人力资源社会保障 部门负责居民医保，卫生部门负责新农合，制度间相对独立，缺乏 衔接与协调。一些外出打工人员在城市参加职工医保后，往往还会 在老家参加一份新农合。制度整合后，两项制度经办机构和信息系 统也将整合，可有效避免重复参保，重复享受待遇现象。起付标准支付比例逐步统一以前，

2、居民医保和新农合实行不同的医保目录。新农合的基本药 品目录范围较窄，只有几千种药品，而我省居民医保目录涵盖3万多种药品。实施意见统一城乡居民医保药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施等基本医疗保险 3个目录，明确支付范围。23年内过渡到同一缴费水平整合后的城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合为主 的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。实施意见还要求整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现 有水平。城乡居民医保实行年度缴费制度，中小学生和大专院校等全日制 在校学生以学校为单位参保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为 单位，统一办理参保登记。对医疗救助对象以及符

3、合条件的建档立 卡低收入人口的参保个人缴费部分，按规定给予资助。长期以来，新农合和居民医保实行县（区）级统筹，各地财力不同, 参保人员的待遇享受也有差异。整合后，我省要求各设区市要按照保障适度、收支平衡的原则，逐步统一保障范围和支付标准，为参 保人员提供公平的基本医疗保障。实施意见要求各市、县（市、区）要在2017年6月底前完成 工作职能调整和经办机构整合，从 2018年起实施统一的城乡居民医 保制度。加快医保制度整合的同时，我省还将进一步完善医保支付方式， 系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种 付费方式相结合的复合支付方式改革。重点推进按病种付费、按疾 病诊断相关分组（

4、DRGs附费。全面推进医疗机构实施临床路径管理， 扩大支付方式改革对定点医疗机构的覆盖面。今年实行按病种付费 的病种不少于100个。记者了解到，我省在2010年就开始探索城乡统一的居民医保制 度。目前苏州、常州、泰州、南通市本级等地已经实现了两种制度 的完全统一。意见明确，统筹地区和联网医院在儿童先心病等20类重大疾病医疗保障基础上，国家新增的苯丙酮尿症和尿道下裂两类疾病 大病保障政策，可按照病种付费原则，审核确定病种费用，新农合 补偿标准达到70%再与大病保险方案对接；各地亦可与新农合大病 保险方案直接对接，按照病种付费原则，实际补偿比例提升到总费 用的80施右（与承办的商业保险机构协商分担

5、比例）。各级联网医 院有此两类疾病诊疗能力的视同为此两类疾病定点医疗机构。凡确 诊为重大疾病的，应及时纳入大病保障政策和路径管理，结算病例 数应占该病种病例的80犯上。一旦患上大病，以往报销很麻烦。此次意见明确，全面实施 大病保障费用的即时结报工作，减轻患者费用垫付负担。在此基础 上，通过医疗救助制度对符合条件的患者再行补偿，形成多层次保 障体系，缓解农村居民因病致贫、因病返贫问题。意见还明确，将拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引 导建立合理的就医流向。对于没有按照转诊程序就医的，将降低报 销比例，逐步形成未经转诊不予报销的制度；对于签约人员经家庭医 生转诊到上级医院住院治疗的，以及符合下

6、转指征转至基层治疗、 康复的，新农合基金支付比例应在原有基础上适当提高。引导参合 对象主动利用基层医疗卫生服务在基层首诊或向基层转诊。1、城乡居民最低生活保障对象2、因病致贫的农村家庭。因患病治疗造成日常基本生活消费低 于当地最低生活保障标准的贫困家庭。城乡居民最低生活保障对象3、享受民政部门定期定量生活补助的 60年代精简退职职工4、享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象5、总工会核定的特困职工6、农村五保户大病补助大大减少了看病的费用，但以下情况是无法申请到大病 补贴的：1、专项资金公共服务项目所产生的医疗费用，这其中包括小孩 子预防接种以及婚前检查等费用，这类费用是需要个人承担的。预 防

7、接种很多针剂也在免费的范围内，不属于免费项目的针剂需要自 费。2、跨区域就医或者到非指定定点医疗机构就医。3、工伤、交通事故以及医疗事故等费用由事故责任方承担，另 外因偷盗、醉酒驾驶、吸毒等造成自身伤害的费用不列入大病补助 范围。一、参加城镇居民医疗保险的范围和对象：具有我市行政区域内城镇户籍、不属于城镇职工医疗保险覆盖范 围的城镇居民，包括学生阶段的在校学生（含在校大学生、职业高中、 中专、技校的学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加城镇 居民基本医疗保险。参加城镇居民医疗保险不能同时参加城镇职工 医疗保险和新农合医疗保险。二、城镇居民医疗保险参保方法与时间：（一）参保方法2017年我

8、市城镇居民参保采取由各县（市）、区组织协调，社区 卫生服务机构（含一级医院、乡镇卫生院）具体经办的方式进行。具 体要求如下：1、驻我市各高校大学生参保，由各高校自行组织信息采集与保 险费的收缴工作。2、城镇居民按属地管理原则，以家庭为单位就近选择其户籍所 在地一家社区卫生服务机构作为参保点，由社区卫生服务机构负责 组织信息采集与保险费的征缴工作。3、低保人员（含学生儿童）参保、由各区人力资源和社会保障部 门协调民政部门集中办理。4、参保信息应严格按照医疗保险经办部门的要求采集，低保 （含 学生）、低收入60岁以上老年人和未成年人、重度残疾人参保时， 除提供户籍证明和身份证外，还应提供民政、残联

9、等部门的相关证 明（证件）原件及复印件。参保人员信息和征缴的费用以社区卫生服 务中心为单位集中上报市医保局城镇居民服务中心。城镇居民基本 医疗保险区级匹配资金按参保人员户籍所在行政区进行匹配。（二）参保时间10月1日-11月30日，为我市居民参加城镇居民基本医疗保 险的参保时间，请符合参保条件的广大居民按时参加。凡在规定时 间内未办理参保手续的，医疗保险经办部门不再办理。三、参加城镇居民医疗保险的缴费标准和报销额度：低保人员个人不缴费，个人缴费部分从社会医疗救助资金中支付。四、参保缴费程序：1、居民：参保居民按户籍所在地就近选择社区卫生服务机构-社区卫生服 务机构核对并采集信息-社区卫生服务机

10、构按人员类别收费一社区卫生服务机构上传参保信息至医保经办部门一医保经办部门核对信 息-医保经办部门办理入网手续。一社区卫生服务机构依据实际入 网人数将保费缴至医保指定账户。2、高校参保：按原办法进行。（初次参保居民医保手册由社区卫生服务机构办 理，续保人员不再办理医保手册，原手册继续使用 ）五、参加城镇居民医疗保险可享受的待遇：1、参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，一 级医院起付标准为300元，医疗保险基金支付比例为 87%二级医院 起付标准第一次住院600为元，第二次及以上住院为400元，医疗 保险基金支付比例为 80%三级医院起付标准第一次住院为 1200元, 第二次及以上

11、住院为1000元，医疗保险基金支付比例为 75% 一个 保险年度内基本医疗保险基金最高支付限额为 10万元；按规定在市外医疗机构就医住院的，起付线为 2000元、报销比 例为75%3、居民医保门诊重症慢性病病种及待遇：城镇居民基本医疗保险特殊疾病报销比例为 80%5、门诊统筹实行定点管理，居民参保的基层卫生服务机构即为 居民的门诊就诊定点。对于在非定点医疗机构发生的门诊费用，医 保基金不予报销。门诊统筹基金按每人每年 65元标准筹集，门诊统 筹不设起付线，报销比例为60%在一个待遇享受期内，累计报销 400元封顶。（含在10万以内）6、从2015年1月1日起，停止城镇居民补充保险相关政策，全 面启动城镇居民大病保险。城镇居民大病保险实行省级统筹，个人 不缴费，大病保险资金从基本医疗保险基金中按人均24元标准进行筹集。大病保险每个参保年度只有一次起付线为1.8万元，封顶线为30万元。