资产评估机构设立申请表

1、附件1关于 母子公司试点的申请报告中国资产评估协会： 根据财政部关于评估机构母子公司试点有关问题的通知（财企2010347号）和中国资产评估协会关于印发评估机构母子公司试点管理办法的通知（中评协2010187号）的有关规定，现提出母子公司试点申请，并将相关材料一并呈报，请予审核批准。 （盖章） 年 月 日附件2评估机构基本情况表 评估机构代码：评估机构名称法定代表人组织形式出资总额（注册资本）注册资产评估师数量（含分支机构人员）注册3年以上注册资产评估师数取得证券资格时间最近三年营业收入（单位：万元）年：网址年：电子信箱年：联 系 人合计：联系电话净资产（单位：万元）职业责任保险累计赔偿限额（

2、单位：万元）职业风险基金（单位：万元）办公场所通讯地址邮编分支机构名称负责人分支机构注册资产评估师人数所在地合并前各方名称合并时间合并后名称在提出申请之日前3年内在执业活动中有无受到行政处罚或刑事处罚和自律惩戒情况（含分支机构，如有请具体说明）我机构保证本表所填内容及所附证明材料全部属实。如有不实，我机构愿承担由此而产生的一切责任。法定代表人签名： （机构盖章） 年 月 日6附件3注册资产评估师注册情况一览表 评估机构名称： 评估机构代码：序号姓名所在分支机构性别出生日期注册资产评估师证书编号初次注册时间撤销注册时间再次注册时间股权比例资深会员    &

3、#160;           经办人： 负责人： （评估机构盖章） 年 月 日注：1.“初次注册时间”栏填写第一次注册的时间，如注册后曾停止执行资产评估业务，应当在“撤销注册时间”、“再次注册时间”栏填写停止时间和再次注册时间（再次注册两次以上的，分行填写）； 2.分支机构的注册资产评估师应在“所在分支机构”栏目填写分支机构名称。总所的注册资产评估师无需填写“所在分支机构”栏目； 3.有关栏目填写不下时，可附纸填写。 附件4评估机构股东和高级管理人员基本情况表姓名性别出生日期（近期2

4、寸免冠蓝底彩色照片）学历专业职称注册资产评估师证书号其他执业资格政治面貌身份证号职务出资或者股权比例联系方式办公电话移动电话电子信箱学习及工作的主要经历签署或参与的主要评估项目有无不良执业记录我保证本表所填内容及所附证明材料全部属实。填表人： （签名并盖章）年 月 日注：1.“职务”栏请填写法定代表人、正副董事长、正副总经理、总经理助理、部门经理、项目经理 及其他职务；2.“学习及工作的主要经历”栏请从高等教育阶段填起；3.“签署或参与的主要评估项目”栏填写最近3年签署或参与的主要项目名称、时间并注明签署或参与情况；4.“有无不良执业记录”栏请填写受刑事处罚、行政处罚、行业惩戒情况；5.申请人有额外需要说明的事项，可另附说明。附件5重大并购重组或ipo评估项目清单 评估机构名称： 评估机构代码：序号报告文号项目名称委托单位签发日期账面原值（万元）实际收费（万元）签字注册资产评估师是否证券业务审核通过单位合计附件6关于 收购 股权的申请中国资产评估协会： 根据财政部关于评估机构母子公司试点有关问题的通知（财企2010347号）和中国资产评估协会关于印发评估机构母子公司