我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议

1、我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议20世纪 50 年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，包括公 费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康 , 减轻职工的个人和家庭负担，提高全民健康水平发挥了重大作用。但是随着经 济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制 度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，加快 建设有中国特色的医疗保险制度。1998年 12月 14 日，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定，界定了我国职工基本医疗保险“低水平、广覆盖、双方负

2、担、统帐结合” 的基本原则。现在我国城镇职工基本医疗保险制度的进程如何呢？从年初全国 医疗保险工作座谈会传来的消息：据统计，到去年底我国基本医疗保险制度启 动实施的统筹地区达 284 个，占全国的 81%，覆盖人数 4300 万人，占全国应参 保人数的 27%，基本医疗保险制度启动实施的统筹地区增加了 9 个百分点以上， 覆盖人数翻了一番；今年医疗保险工作的任务是：坚持医疗保险、医疗机构和 药品流通体制“三改并举”的方针，按照“稳步扩面、狠抓管理、健全系统、 完善政策”的工作思路，力争到年底实现90%以上的地方实施城镇职工基本医疗保险制度，覆盖人数达 8000 万人纵观 90 年代以来，我国各

3、地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列 重大改革，主要采取了以下几项措施：1. 在保险体系上，将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险 体系：基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及 社会医疗救助。2在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业 职工及退休人员改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）职工及退休人员，以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。3. 在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负 担一部分。4在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会 银行帐户内）、劳动保险调剂金（存在省

4、级工会或产业工会全国委员会银行帐户 内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行帐户内）相结合改为社会统筹与个 人帐户相结合。我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业 和政府的负担，分散个人和企业在医疗方面的风险，更好地保障城镇职工在基 本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。我国是农业大国，农业人口占全国人口的 70%以上（ 1997 年）。90 年 代，农村地区采取各种形式恢复和建立合作医疗制度：可以镇办、乡办，也可 以村办；可以医药合作，也可以合医不合药。总的来说，对占我国绝大多数人 口的农业劳动者的基本医疗保障问题，与城镇职工相比，政府没有为其明确立 法，也没有为其建

5、立起初步的基本医疗保险制度。（一）我国社会医疗保险制度改革中存在的问题：我国正在尝试建立医疗保险个人储蓄帐户制度，其初衷既有相同于新加坡 政府动员资源和实现社会公平的因素，也有近似美国控制医疗保险成本的想法。 90 年代以来，我国陆续进行的一系列社会医疗保险制度的改革措施，对我国经 济体制改革和社会的稳定发展，具有十分积极的作用，这是毋庸质疑的。但我 国社会医疗保险制度中亦存在许多问题。主要表现在以下几个方面：1. 覆盖面低，覆盖人数仅占全国人口的 3.3 % 。首先，我国现阶段的社会 医疗保险制度主要针对对象是城镇职工，至去年底参保人数仅为 4300 万人，仅 占全国 13 亿人口的 3.3

6、 % 。即使到今年底参保人数达到 8000 万人，也不到全 国人口的 7%，而且也未覆盖所有城镇居民。例如，从 1998 年全国医疗保险改 革方案出台到去年上半年，全国失业人口就达 1120 万人，其中 95%以上的失业 职工都不能得到基本医疗保险；同时，我国城市贫困人口总数也达到1176 万人如果这部分人的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确地处理和引导，容易引 发社会不满情绪的滋生和蔓延，影响社会稳定。2企业经济压力沉重，缴费种类繁多。现在的社会医疗保险制度改革虽在 一定程度上减轻了企业的负担，但对企业来讲，缴费种类繁多，仍不堪重负。 现在企业除为职工交纳基本医疗保险费外，还要交纳基本养老保

7、险费、失业保 险费、生育保险费、工伤保险费和住房公积金，估计至少需要支出相当于本企 业在职职工工资总额的 1/3 。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着 经济的发展，企业缴费率还可作相应调整。而且中国人口老龄化发展迅速，在 一定程度上亦加重了企业的负担。3国家财政分配不合理。社会医疗保险规定了国家、企业和个人三方负担 的原则，但国家的作用不太明显。利用国有资产来解决社会医疗保险补助的做 法本身有适当的理由，但在总人口不到 10 %的人参加的制度上投入相当于 GDP 的 40 %左右的国有资产，应当考虑在此保障制度上国家扮演什么样的角色。现 在城乡差距不全是自然发生的，过去的户口限制、重工

8、业发展、对沿海城市给 予的各种优惠等政策性因素也起了作用，所以国家还得同时考虑城市和乡村的 保障问题。如果国家财政力不从心，就应该考虑现有的财政能力如何进行再分 配。4. 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题， 在决定中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题 并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人 群不足 1 亿，不到总人口的 1/12 ，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。 尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农 民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到 很

9、好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必 然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框 架来考虑。5. 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。 我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆 盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保 险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水 平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以 为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。 因此，只有将基本医疗保险和商

10、业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更 加科学和完善。（二）建立我国全民社会医疗保险制度的政策建议当前，我国的社会医疗保险覆盖率很低，仅覆盖部分城镇职工，应加快建 立起覆盖全国的全民社会医疗保险制度。笔者认为，借鉴国内外社会医疗保险 制度改革的正反经验，我国应建立保障范围广泛、保障资金多渠道、支付方式 科学、管理方法有效的医保运行机制。1. 建立广覆盖的社会基本医疗保险体系 对已初步建立起的城镇职工社会医疗保险体制要不断完善，并扩大其覆盖 面。当前，我国城镇职工社会医疗保险制度实行属地原则。中央和省（自治区、 直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都必须参加所在地的职工医疗制度改 革试点，执行

11、当地统一的改革实施方案。这充分考虑到我国各地方经济水平的 差异，因地制宜，有其积极的作用。但职工社会医疗保险还是应建立具有全国 效力的统一法律制度。所以笔者认为，在各地方医保改革初见成效的基础上， 应加快制订中华人民共和国城镇职工社会医疗保险法 。以全国平均水平设定 职工医保的最低标准，适用全国。各地方可根据本地区经济发展水平，在最低 标准以上给予职工更高的医疗保障，但不能低于职工医保的最低标准。2. 建立合理的医疗保险费用筹措机制 基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑 在社会主义初级阶段，公民的收入水平并不高，财政收入有限，企业效益大多 处于较低水平的现状，本着“

12、最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念： 城镇职工社会医疗保险由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和 个人帐户构成。职工个人交纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位交 纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人 帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。个人帐户将 终身跟随职工个人直至职工死亡，个人帐户随职工流动，原企业划入职工个人 帐户中的基本医疗保险费不因职工离开本企业而取出。3. 建立科学的医疗费用支付方式。 医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有

13、即时性、难 预测性、道德风险大的特点。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗 保险健康发展的重要环节。制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能 根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和 医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体 方法上，国际上最近流行用经济学的评估方法，综合考虑和比较药品或治疗技 术的成本效果。实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。4. 建立政事分开的医疗保险管理体制。基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由 于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密 切相关，这要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合 而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理比较合理，有利于卫生部门实