动静脉内瘘的护理827改

1、动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理 十病区瞿慧芬十病区瞿慧芬 2014.8.28目录目录 什么是自体动静脉什么是自体动静脉内瘘？内瘘？一、定义一、定义v是一种血管吻合的小手术是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合使吻合后的静脉中流动着动脉血后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉形成一个动静脉内瘘。内瘘。是透析病人的是透析病人的“生命线、新器官生命线、新器官”我科我科常用常用的吻合方式的吻合方式头静脉吻合桡动头静脉吻合桡动脉制作内瘘脉制作内瘘 为什么要做动静为什么要做动静脉内瘘？脉内瘘？二、自体动静脉瘘的意义二、自体

2、动静脉瘘的意义v1.动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血血管通路管通路 v2.具有安全、血流量充分具有安全、血流量充分(200300ml/min) 、感染机会少，易于穿刺的等优点感染机会少，易于穿刺的等优点 v3.一般内瘘的使用可维持一般内瘘的使用可维持45年年 v4.不影响患者的日常生活不影响患者的日常生活 三、适应证与禁忌症三、适应证与禁忌症 适用于慢性适用于慢性肾衰竭需要肾衰竭需要长时间血液长时间血液透析的患者透析的患者老年患者、糖尿病、系统性红斑狼老年患者、糖尿病、系统性红斑狼疮以及合并其他脏器功能不全的患疮以及合并其他脏器功能不全的患者，更应尽早

3、考虑血管通路的问题，者，更应尽早考虑血管通路的问题，尽早进行血管评估及准备。尽早进行血管评估及准备。慢性肾衰竭患者肾小球滤过率慢性肾衰竭患者肾小球滤过率min 或血肌酐或血肌酐352umol/L，由于动静，由于动静脉内瘘需较长时间成熟才能使用，脉内瘘需较长时间成熟才能使用，建议提前半年内行内瘘术。建议提前半年内行内瘘术。三、适应证禁忌症三、适应证禁忌症禁忌证禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证1、四肢大静脉或中心静脉存在严、四肢大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响血液回流。影响血液回流。2、患者前臂动脉畸形，禁止、患者前臂动脉畸形，禁止行

4、前臂动静脉内瘘端吻合。行前臂动静脉内瘘端吻合。1、预期患者存活时间短、预期患者存活时间短2、心血管状态不稳，心力衰、心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血压患者竭未控制或低血压患者。3、手术部位存在感染、手术部位存在感染4、同侧锁骨下静脉安装心、同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管脏起搏器导管四、术前评估四、术前评估血管血管 手术部位手术部位血管条件血管条件 预选静脉预选静脉预选动脉预选动脉 直径直径2.5mm，且该侧肢体近心端深静脉或中心静脉，且该侧肢体近心端深静脉或中心静脉 无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变直径直径 2.0mm，选择上肢部位时，应避免同侧存，选

5、择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同侧在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同侧肢体的掌动脉弓应完整肢体的掌动脉弓应完整 原则原则可选用的血管可选用的血管手术的部位手术的部位先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端侧；先远心端后近心端 1、前臂腕部桡动脉、前臂腕部桡动脉 - 头静脉瘘、头静脉瘘、腕部尺动脉腕部尺动脉 - 贵要静脉内瘘、前臂静脉转贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘位内瘘,2、头静脉、贵要静脉或肘正中静脉、头静脉、贵要静脉或肘正中静脉 - 肱肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉,3、

6、头静脉、贵要静脉或肘正中静脉、头静脉、贵要静脉或肘正中静脉 - 肱肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉鼻咽窝内动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉鼻咽窝内瘘等瘘等.头静脉与桡动脉的吻合头静脉与桡动脉的吻合其他手术方式其他手术方式(高位瘘高位瘘)上臂头静脉吻合肱动脉制作内瘘示意图上臂头静脉吻合肱动脉制作内瘘示意图血管吻合方式血管吻合方式 动、静脉端端吻合动、静脉端端吻合 端侧吻合和侧侧吻合端侧吻合和侧侧吻合 首选动、静脉端侧吻合首选动、静脉端侧吻合五、术前护理五、术前护理3 12向患者说明做内瘘的必要性，促进与患者向患者说明做内瘘的必要性，促进与患者之间的交流，消除紧张恐惧的心理，以取之间的交流，消除紧张恐惧

7、的心理，以取得患者的配合得患者的配合。 保护好造瘘侧肢体皮肤的完整与清洁，保保护好造瘘侧肢体皮肤的完整与清洁，保护好拟造瘘侧肢体的血管，避免输液及直护好拟造瘘侧肢体的血管，避免输液及直接动静脉穿接动静脉穿刺。刺。检查挠动脉搏动情况和头静脉充盈情况以检查挠动脉搏动情况和头静脉充盈情况以及尺动脉的供血情况，防止挠动脉结扎后及尺动脉的供血情况，防止挠动脉结扎后尺动脉血流不畅，手臂供血不足引起坏死。尺动脉血流不畅，手臂供血不足引起坏死。适应证适应证 如何检查挠动脉搏如何检查挠动脉搏动情况和头静脉充动情况和头静脉充盈情况？盈情况？皮肤指压实验皮肤指压实验v检查方法：有手指压检查方法：有手指压迫指端或甲床

8、，观察迫指端或甲床，观察毛细血管充盈时间。毛细血管充盈时间。v临床意义：了解指端临床意义：了解指端动脉血液供应情况。动脉血液供应情况。正常：指端饱满，皮肤正常：指端饱满，皮肤呈粉红色，压迫时局部呈粉红色，压迫时局部呈苍白色，松开后毛细呈苍白色，松开后毛细血管可在血管可在1-2S内充盈，内充盈，迅速恢复为粉红色。迅速恢复为粉红色。供血不足：充盈缓慢，供血不足：充盈缓慢，延长到延长到4-5S后恢复至原后恢复至原来的颜色，或皮肤苍白来的颜色，或皮肤苍白或紫绀。或紫绀。六、术后护理六、术后护理3 观察内瘘口有无出血、渗血，观察内瘘口有无出血、渗血，遵医嘱使用抗凝、抗血管药物。遵医嘱使用抗凝、抗血管药物

9、。1抬高术侧肢体抬高术侧肢体30，禁止术肢，禁止术肢过劳或受压，以减轻末梢水肿。过劳或受压，以减轻末梢水肿。2保持伤口清洁、干燥，敷料包扎保持伤口清洁、干燥，敷料包扎勿过紧，以防内瘘闭塞。勿过紧，以防内瘘闭塞。5 禁止在术侧肢体输液、测血压，禁止在术侧肢体输液、测血压，抽血等操作治疗抽血等操作治疗,一般一般12-15天拆天拆线。线。6一周后术侧肢体功能锻炼，抓握一周后术侧肢体功能锻炼，抓握弹性物体，增加握拳次数，避免弹性物体，增加握拳次数，避免手肿胀。手肿胀。4观察内瘘是否通畅：食指放在静观察内瘘是否通畅：食指放在静脉侧触及震颤和搏动或者听及血脉侧触及震颤和搏动或者听及血管杂音。管杂音。8 9

10、7指导指导患者自己患者自己听听血管血管杂音、感觉杂音、感觉血管震顫的強弱，有血管震顫的強弱，有无无疼痛，疼痛，发发现异常及时告知医护人员。现异常及时告知医护人员。术侧术侧上肢避免負重、提重物，佩上肢避免負重、提重物，佩戴飾物等戴飾物等。内漏术后内漏术后10天鼓励患者做腕部活动，天鼓励患者做腕部活动，反复交替进行握拳动作或反复挤压反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，促進血管扩张促進血管扩张患者的自我观察患者的自我观察用听诊器放用听诊器放在瘘口处可在瘘口处可听到清楚动听到清楚动脉血流冲击脉血流冲击音音造瘘侧瘘口造瘘侧瘘口处的皮肤有处的皮肤有

11、无肿胀、瘀无肿胀、瘀斑、破溃、斑、破溃、皮疹、皮肤皮疹、皮肤是否清洁是否清洁用手指触摸用手指触摸瘘口处可感瘘口处可感觉有力的动觉有力的动脉搏动伴有脉搏动伴有震颤，或皮震颤，或皮下水肿的程下水肿的程度度看看听听触触 常见常见并发症并发症 血栓血栓 感染感染 血管狭窄血管狭窄 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤 心力衰竭心力衰竭 肿胀手症状肿胀手症状 窃血综合征窃血综合征 七、并发症与处理七、并发症与处理血栓血栓预防与处理：预防与处理：病因病因：多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。压、压迫时间过长、低

12、温等是常见诱因。 采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达90%以上；提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。以上；提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。感染感染病因：病因：预防与处理：预防与处理： 1、感染部位应禁止穿刺，手臂制动，、感染部位应禁止穿刺，手臂制动，2、在监测血细菌培养的前提下，使用抗生素，初始、在监测血细菌培养的前提下，使用抗生素，初始经验治疗，并根据血细菌培养药物敏感结果调整抗生经验治疗，并根据血细菌培养药物敏感结果调整抗生素的应用；初次自体

13、内瘘感染治疗时间至少素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6周，周，3、极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，、极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管。切除瘘管。多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。时间过长、低温等是常见诱因。血管狭窄血管狭窄血管狭窄易发生在瘘口血管狭窄易发生在瘘口。有条件可行经皮血管内成形术和有条件可行经皮血管内成形术和/或放置支架，或放置支架，也可再次手术重建内瘘。也可再次手术重建内瘘。预防与处理预防与处理：血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管比较表浅

14、、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。病因病因：1、禁止在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生、禁止在动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染，破溃及感染，2、静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术，静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术，3、切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘，切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘，4、切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。预防与处理：预防与处理： 心力衰竭心力衰竭内瘘的吻合口径大或近心部位，在合并贫血、高血压及内瘘的吻合口径大或近心部位，在合并贫血、高血压及其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础

15、疾病时其它器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时1、一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制，同时应积极治、一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制，同时应积极治疗基础疾病，疗基础疾病，2、前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口，扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口，3、反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。方式治疗。病因：病因： 预防与处理：预防与处理：肿胀手综合征肿胀手综合征病因病因：早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减早期可以通过抬高术

16、侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。更换部位重新制作内瘘。预防与处理：预防与处理： 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。造成肢体远端静脉回流障碍所致。窃血综合征窃血综合征1、动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性、动脉吻合口近心端的狭窄应给予血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外，全身动脉钙化的患者除外，2、高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，减小吻、高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，减小吻合口直

17、径或在远端重新吻合减少血流量。合口直径或在远端重新吻合减少血流量。与与治疗方式、高流量、有关。治疗方式、高流量、有关。 病因：病因： 预防与处理预防与处理： 让患者坚持做让患者坚持做1、透析前确保手臂清洁、透析前确保手臂清洁2 、坚持倾听瘘管杂音坚持倾听瘘管杂音（看、听、触）（看、听、触）3、坚持合理的饮食和水、坚持合理的饮食和水 分控制，并进行适宜分控制，并进行适宜的运动的运动4、坚持定时服药，维持、坚持定时服药，维持 良好的血压良好的血压5、坚持透析针头拔出后、坚持透析针头拔出后轻压穿刺部位止血，轻压穿刺部位止血，按压力度适中按压力度适中患者的自我防护患者的自我防护千万要记千万要记住哦！住哦！ 让患者不要做让患者不要做1、在内瘘吻合处不要佩、在内瘘吻合处不要佩戴手表、首饰，避免戴手表、首饰，避免衣袖过紧衣袖过紧2、在术侧肢体不要携带、在术侧肢体不要携带重物重物3、睡觉时不压迫内瘘、睡觉时不压迫内瘘4、不要在术侧肢体进行、不要在术侧肢体进行静脉穿刺、抽血及测静脉穿刺、抽血及测血压血压术后