上海市餐饮服务许可证申请书

1、（ ）餐证字第 号上海市餐饮服务许可证申请书（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产及其他食品生产经营者）名称地址电话邮编上海市食品药品监督管理局制申请书填写须知1 、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（ ）下载使用。2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。3 、申请材料首页应为申请材料目录， 所附资料应按次序整理装订， 并逐页加盖申请人印章， 或者逐页由法定 代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用 A4 纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、 准确、涂改处应盖章或签名。4、填写本申请书前，请认真阅读上海市食品经营卫生许可证发放管理办法等有关法规。本申请书中的生 产经营方式和

2、范围及生产经营场所的分类按照上海市食品经营卫生许可证发放管理办法的规定。5、所附资料应按以下要求提供：（1 ）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。（2 ）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。（3 ）食品经营活动的场所和设备布局、 工艺流程、 卫生设施等示意图： 图中应标明用途、 面积、 尺寸、 比例、 人流物流、设备设施位置等。（4 ）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书； 房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议； 新建项目尚未取得产证的，提供

3、规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明； 属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明； 属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。 注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。食品生产经营单位基本情况单位名称地址所属街道（乡镇）法定代表人负责人业主上级主管部门无 有（具体名称 ）是否为外商或台港澳侨投资企业 是 否是否申请临时许可证是 否（是否为有效期届满申请延续 是 否）从业人员数（

4、）人 联系电话食品卫生管理员负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人检验人员负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人生产经营方式与范围餐饮性质：连锁，浴场内设，宾馆，KTV 内设，其他（）宾馆：五星级，四星级，三星级，二星级及以下就餐座位： 座特大型饭店，大型饭店，中型饭店，小型饭店，快餐店，小吃店，酒吧，咖啡馆，茶室，饮品店含熟食卤味，不含熟食卤味单纯经营火锅，单纯经营烧烤无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店）食堂就餐：人数 人、 座位 座 学校食堂：教师人数人、学生人数人、职工人数人医院食堂：职工人数人、床位数企事业食堂：职工人数 人大专院校食堂，中学食堂，小学食堂，中专

5、技校食堂，幼托机构食堂，民工学校食堂，企事业、机关食堂，学军学农基地食堂，工地食堂，医院食堂含熟食卤味，不含熟食卤味集体 用餐配 送学生盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌，每餐次供应人份社会盒饭：冷藏，加热保温，高温灭菌，每餐次供应人份桶饭：每餐次供应 人份其他()食品生产经营场所面积、主要设施类别编号及名称间数面积编号及名称间数面积食品 处理 区1 原料常温仓库（m ）盒 饭 桶 饭 填 写12 冷藏盒饭冷却专间(m )2 原 料 冷 库13 冷藏盒饭成品专间3 粗 加 工14 盒饭分装专间4 切 配15 热藏盒桶饭暂存间5 烹 调16 成品装箱间6 主 食 加 工177 餐具工用具洗消保洁18

6、餐 饮 食 堂 填8 熟食专间199 点心制作2010 烧烤制作2111 备 餐食品处理区合计就餐场所22 大 堂2423 包 房就餐场所合计非食 品处 理区25 办 公 室2826 更 衣 场 所2927 检 验 室非食品处理区合计总计食品生产经营场所（食品处理区、非食品处理）面积总计 主要 设施冷藏设施， 紫外灯， 温度计， 洗碗机， 消毒柜，其他（具体名称 ）注：各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注 5 。 同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号） 。如在编号为 17 的空格 内填写“厨房（ 3+

7、4+5 ）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。所 附 资 料（请在所提供的资料前的内打“”）1、申请人名称预先核准的有效证明； 2、中华人民共和国外商投资企业批准证书或中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目” 内容的工商营业执照； 3、委托代理人资格证明； 4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图； 5、生产经营场所合法使用的有关证明材料； 6、主要负责人、食品卫生管理员的有效食品安全培训合格证明； 7、预防性卫生监督审查意见；8、符合环境保护有关规定的材料； 9、集体用餐配送单位（包括学生盒饭、社会盒饭或者桶饭生产者）应提供：产品原料配方；生产、制作工艺流程；产品包装形式（无包装的产品除外） ；与实际产品内容相符合的标签、说明书样张（按规定可以无标签、说明书的产品的除外） 生产、制作设备设施；产品卫生质量标准；检验设施；生产能力与申报的生产方式与数量相适应的第三方认证报告（仅适用学生盒饭） 。 10 、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他 资料（请注明具体资料名称） 。承诺书上海市食品药品监督管理局 ：本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合 的有关条件，知晓并愿意遵守食品卫生的有