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文档简介

1、 医疗机构申请注销登记注册书医疗机构名称 批准文号 字( )第 号登 记 号（医疗机构代码）法 定 代 表 人 (主要负责人)申请日期 年 月 日北海市卫生和计划生育委员会印制填 表 说 明一、填写此表前，请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。二、申请书封面“申请单位”加盖公章。三、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生监督机构。四、凡文字后有者，应当选择与申请内容相符的方框中打“”。五、注册书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改

2、。所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。六、注册书一式二份。其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。6 / 6文档可自由编辑打印（一）主要事项登记名 称地 址联系电话所有制形式登 记 号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管部门意见（章）年 月 日 （二）提交文件、证件及送交公章提 交文 件证 件办 理注 销登 记医 疗机 构送 交许可证副 本公 章情 况登记号：印模：送件人签字： 收件人签字： 年 月 日备 注（三）受理、审查、核准注销登记受 理人 员意 见受理通知书编号签字： 年 月 日审 查人 员意 见签字： 年 月 日主审人意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日委主任核 批签字： 年 月 日（四）归 档 和 公 告 情 况文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年 月 日注销医疗机构公

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