包裹性腹膜硬化

1、1、前言腹膜透析（ peritoneal dialysis,PD ）就是一种成功得治疗方式， 使终末期肾 脏病得患者能够进行居家治疗， 在生活质量方面具有很多优点。 一般来说， 腹膜 透析与血液透析（hemodialysis, HD ）得预后相同。然而，己报道得 PD技术生 存时间短于血液透析。 虽然退出有一些“积极”因素， 例如肾移植或肾功能恢复， 但就是一些患者转至HD则就是由于腹膜炎、小分子溶质清除不充分与/或超滤不 足以及社会因素所致（ 1）。随着时间得推移，特别就是残余肾功能下降后，透 析充分性与维持容量平衡得问题导致病人退出日渐增加。 然而，即使就是无尿得 患者也可以成功地维持PD

2、治疗（2, 3 ）。许多患者在具有转HD得临床指征时， 仍不愿意转得原因就是她们感觉这将对她们得生活质量带来不利影响。 在开始肾 脏替代治疗前就将不同得治疗方式 （一体化治疗） 正确地向患者讲解， 可能有益 于避免患者在需要转变透析方式时得失望情绪。包裹性腹膜硬化（encapsulating peritoneal sclerosis， EPS就是长期腹膜透析可能发生得、少见得并发症之一 : 与肠梗阻与营养不良得高发病率相关联。己报道，EPS得死亡率大约50%通常在诊断后12个月内死亡（4, 5 ），尽管并 非所有病例都直接死于EPS（ 6）。最初得EPS得报道来自日本与澳大利亚（4,7,8 ）

3、;最近得欧洲得EPS报道不断增加（9-11 ）。一些肾病学家认为，为 防止病人发生这种潜在得、破坏性得并发症，腹膜透析应该有时程限制。迄今为止，只有日本腹膜透析协会发布了以EPS为主题得指南（12）。英国指南 正处于制定得最后阶段， 被认为将很快被英国肾病学会采用。 本文以这 2份指南 为基础进行讨论。2、第一章EPS指南当阅读指南时，可以显而易见地发现，发布证据充分得EPS指南得障碍在于：?缺乏明确得诊断标准，特别就是识别早期 EPS得诊断标准；?缺乏能够持续改善EPS预后得干预手段；?由于EPS在停止PD并转为HD或肾移植后仍然可能会进展或症状加重，这使得我们在决定何时选择性地将病人由腹透

4、转为血透非常困难；?缺乏不同腹膜透析患者腹膜透析时程与 EPS发生机率间关系得流行病学资料（然而，腹膜透析3年内发生EPS得报道很少）；?难于总结患者个人喜好、生活质量与 HD得风险（如：血流动力学不稳定与不能建立自体血管通路）。EPS得流行病学尽管各个国家间EPS得报道不同，EPS得发病率在全球范围变化很大。己发表得 资料显示，在腹膜透析5年与8年时，EPS得发病率在澳大利亚分别就是 6 4% 与 19、 4%，而在日本分别就是 2、 1%与 5、 9%（ 8）。在苏格兰肾脏登记系统 中，2000年至2007年间，EPS最早可出现于PD 3年得患者，腹透3-4年EPS 得发病率3、5%,腹透

5、4-5年EPS得发病率8%（ 6）。ANZDATA（澳大利亚/新 西兰数据）分析显示，EPS得总体发病率高峰出现在1999年达0、18%，随后下 降，在 2005 至 2007 年间维持在 0%-0、 09%，此时长时间腹膜透析得患者也减 少了。对于这些研究中差异性得解释需要考虑到， 每个研究得患者人数少， 导致 可信区间很大（例如，苏格兰登记系统中，透析 4-5 年得 62名高危患者中 5 名 发生EPS发病率8、1%,但可信区间3、6% 17、6% ）。葡萄糖暴露得剂量与（严重）腹膜炎发生得次数可能在EPS得发生中起作用。然 而，仍不明确它们就是否就是引起EPS得原因，还就是EPS所导致得

6、结果，或者 两者都不就是 。流行病学资料显示 : 在使用低剂量腹透方案得国家（如日本）, EPS得发生率低于那些使用高剂量腹透方案得国家，尤其就是在无尿患者中。长期腹透患者炎症（如腹膜炎）得发生增加其进展为 EPS得机率（8）。种族/遗传 因素也可能影响EPS得发病率有关。同样，对EPS相关病例了解得越多，对轻症 病例得诊断增加。需要强调得就是，目前所有资料都显示，大多数长期腹膜透析得患者并不发生 EPS而且，PD病人EPS得患病率与发病率得数据应该与长期 HD患者得两种灾 难性得状况心内膜炎（ 0、 6%-2%）（ 13）与骨髓炎（ 7%）（ 14）相比较。 尽管这两种状况在HD患者中得流行

7、与EPS在 PD患者中一样，但就是缺乏此方面 得文献。EPS得诊断EPS得临床特点：根据肠梗阻与由于腹膜纤维化导致包裹得特征可以试验性诊断EPS常见症状有厌食、恶心、呕吐与体重下降等。胃肠道梗阻就是基本得诊断 特征。其它表现还包括，血性腹透液与无菌性难治得或再发性腹膜透析相关性“腹膜炎”。炎症状态得标记物包括C反应蛋白升高、贫血以及低白蛋白血症均 可出现，但为非特异性改变。目前尚无能被用来诊断EPS得腹透引流液检测指标 或血液中得特异标记物。剖腹探查就是确诊EPS得唯一方法，但通常不用，原因 就是它与高发病率与死亡率相关。EPS得放射学诊断：在可用得方法中，计算机断层（CD扫描得诊断价值最高（

8、16）。 此方法应用广泛而且重复性最好。因此 CT扫描被推荐为首选得检查方法。放射 学家们己达成高度一致意见得 CT特征包括，腹膜钙化、肠壁增厚、肠粘连与肠 管扩张（17）。需要强调得就是，在缺乏前述症状得情况下，不能仅凭CT改变来诊断 EPS。EPS得病理学特点：剖腹手术或腹腔镜手术可以肉眼观察到 EPS特征性得表现。 EPS特征性得组织学改变也己被描述，但并不特异 ，而且与长期腹膜透析后得超 滤衰竭、感染性腹膜炎得腹膜改变相重叠（18）。因此，当没有EPSW其它特征， 仅在行其它腹部手术时“机会性获得得”腹膜活检可能就是有误导性得， 不能被 用于诊断 EPS。腹膜转运特征：腹膜透析中，腹膜

9、转运特性经常改变。在发生 EPS之前，典型病 例会出现超滤能力下降与腹膜小分子溶质转运增加（ 19, 20）。然而，这些腹膜 特性得变化也常见于长期腹膜透析未发生 EPS得患者。Pan-Thames EPS研究显 示，大多数EPS患者具有高得小分子溶质转运，但就是部分患者并不出现这些腹 膜转运状态得改变，并且能保持良好得超滤能力（ 5）。在此研究中描述了各种 腹膜转运特性得改变。总之， 腹膜转运特性可以通过腹膜平衡试验来评价，但就是不能用于诊断 EPS 或证实EPS存在与否。同时，腹膜平衡试验在监测腹膜得进展性改变中很重要， 其进展得结果可能会导致长期 PD患者得超滤衰竭与技术失败。EPS得治

10、疗目前公认得就是，一旦诊断EPS应该停止腹膜透析，转为血液透析。 然而，应 该考虑到，一些EPS患者得临床症状不太重，但在停止腹透之后可能出现症状加 重。同时，还应考虑血液透析得其它危险（通路、通路相关感染、血流动力学承 受能力、生活方式问题、患者本人得喜好），应与患者仔细讨论其将来最好得肾 替代治疗得选择。 一般情况下，终止腹膜透析后，腹透管应该拔除。在日本，一些患者仍保留腹透 管在原位并进行规律得腹腔灌洗 （ 21）。目前还不清楚这样做就是否有利于清除 一些介导腹膜纤维化进程得某些介质， 或者就是否保留得腹透管与灌洗得透析液 成为EPS继续进展得刺激物。对于EPS患者来说，营养支持（经常需

11、肠外营养）非常重要，许多患者应用保守 治疗可以恢复，包括单用营养支持治疗。此外，己有报道药物治疗对于EPS患者 有益，包括皮质类固醇（ 8， 22）、她莫昔芬（ 10， 23）与免疫抑制剂（ 24-26 ）。 但就是，这些报道都局限于个别案例或相对小得样本人群，而且并非全部有效， 还受到其它干预方式、 患者选择与阳性结果发表得偏倚等得影响。 因此，当前关 于这些药物治疗EPS得价值尚无确定得结论。实际上，在肾移植后己经使用类固 醇与/或其它免疫抑制剂得患者仍可出现 EPS得进展，这一事实至少在理论上说 明了这些药物无任何治疗益处。 近期一项大型得英国病例系列研究显示， 使用皮 质醇、免疫抑制剂

12、、她莫昔芬或联合应用这些药物得患者与不使用得患者相比， 预后无差别（ 5）。越来越多得证据显示，外科手术在EPS治疗中具有重要与确定得地位，由经验丰 富得医生进行外科手术治疗可以带来较高得症状缓解率与生存率（ 27， 28）。肾移植与 EPS尽管近期有来自英国与荷兰两个中心得报道（ 9， 11， 29） ，但就是这些报道 得病例数很少，而且没有明确证据显示移植术后 EPS发生率持续增加。与之相反， 有个别病例报道，肾移植术后原有得EPS明显改善，可能就是应用免疫抑制剂得 结果（ 30）。肾移植术后发生EPS仅见于腹透多年得患者；如果病人腹透时间较短，似乎无此 危险。因此，理想状态下，患者应该在

13、开始腹膜透析 3-4 年之内接受肾移植。这 就需要适当得患者教育、 有效得协作、 进入国家尸体器官移植得等候名单， 以及 鼓励活体器官捐献。 相同得情况也适用于血液透析患者， 以使患者能受益于成功 得肾移植所带来得生存改善与生活质量改善。EPS得监测目前还没有建立可靠得监测EPS得方法。腹膜小分子溶质转运特性得改变对于诊 断EPS没有明显得帮助。在长期腹膜透析患者中转运特性得升高很常见，因此在 后来发生EPS得患者中也很常见。尽管如此，EPS也发生在腹膜低转运状态得患 者。在超滤丧失得患者中有类似得观察与结论。计算机断层扫描也未显示有助于 EPS得诊断。己有报道，在EPS发生后得2年内， CT

14、结果正常（17）。目前，放射学技术得局限性还不允许其作“早期” EPS得诊 断。没有证据显示对长期腹膜透析患者应用放射学技术规律监测能发现尚无症状 得EPS或有助于改变PD治疗方式。EPS得预防如前所述，EPS得发生率随腹透时间得延长而明显增加，特别就是在腹透5年或5年以上，但就是，大多数长期腹透得患者并不发生 EPS更重要得就是，在停 止腹透之后，EPS仍可能进展或加重。没有前瞻性得数据显示先发制人地将长期 腹透患者转至为血液透析有任何益处。 透析方式得转变也可能给患者带来明显负 面得社会心理与医学影响， 需要根据每个患者得个体情况加以考虑。 有必要同患 者充分讨论与计划HD寻长期血管通路以

15、及临时HD!路感染在将来有可能造成得 甚至高于EPS得危险。如果因为担心EPS得风险，考虑将长期腹透得患者预防性地转至血液透析， 那么， 选择那些有潜在不良特征得患者可能就是适合得， 这些特征包括， 腹膜通透性高 或通透性增加，超滤量低，难以控制液体平衡，需要高浓度得葡萄糖透析液，以 及频繁发生腹膜炎。具有这些特点得患者除有高EPS风险外，存在腹膜透析技术 失败得高风险。然而，针对EPS这些风险得治疗效果还不清楚。重要得就是，要 特别对这些患者进行EPS得临床特征得密切观察，EPS可能在转至血液透析一段 时间后发生。其它预防EPS得策略包括使透析液中葡萄糖得浓度减到最低，使用“生物相容 性”得

16、腹透液， 尽管当前还没有高水平得临床证据支持这些实践。3、总结1、EPS就是长期腹膜透析得潜在而少见得并发症，几乎只发生在腹透 3-5年以上得患者。虽然随着腹透时间得延长， EPS得发生率增加，但就是EPS仍然 就是罕见得，大多数长期PD得患者不会发生。2、EPS与较高得发病率与致死率相关。因此，对每个PD患者寻找减少EPS得风险得方法都就是非常重要得。 但就是， 还应该考虑到， 腹膜透析就是一种能 够挽救生命得治疗方法，而其它替代治疗或者不易获得（肾移植），或者本身存 在困难，诸如血液透析血管通路得建立与 / 或通路并发症等问题。3、如果中止腹透（患者转至血透或肾移植），EPS更严重得临床特

17、征包括肠梗阻、营养不良与腹水仍可能发生与进展。4、没有特异得EPS发生得预测因子：? 虽然很多EPS患者腹膜呈现高转运状态，但并非所有患者都如此， 而且高转 运 在长期腹透患者中十分常见。 因此，以腹膜转运状态来预测与诊断 EPS发生得鉴别意义不大。? CT扫描最为常用，但就是在出现EPS之前数月内，患者得CT结果可能正常5、由于年龄与相关得并发症， 许多腹透患者得总体预后很差。 心功能受损、血管通路建立困难将影响此类患者对血液透析得耐受性。 改变透析方式， 即 转为血液透析可能给这些患者得生活质量带来负面影响。3、建议1、在PD前3年内出现EPS得风险极低，不足5年得患者EPS得风险也就是低

18、得。2、腹透3-5年后，应该考虑到EPS发生得潜在风险。3、应用上述提到得临床特征或放射学 CT扫描，对监测“前EPS状态没有帮助。4、 EPS在中止腹膜透析之后仍可能进展，特别就是在有一些腹部症状与/或CT 扫描见到一些EPS特征得患者中。5、许多患者预后良好，那些以腹膜透析作为初始肾替代治疗方式得患者可能最终需要转为血液透析或肾移植以获得长期得生存。许多患者出于生活质量考虑， 希望尽可能长时间维持腹膜透析，但就是腹膜透析时间越长，发生EPS得风险就越大。对这些患者，我们推荐如下 :（a） 与患者充分讨论其继续腹膜透析得危险（超滤失败、EPS与开始血液透 析 得风险（管通路、心内膜炎、骨髓炎

19、、血流动力学耐受）。更重要得就是现 实地预测每个患者对血液透析得耐受程度，进一步考虑合并症去血透中心得路 程、生活方式问题与患者得愿望。 在转至血液透析之前， 应与患者讨论与计划血 管通路问题。（b）开始透析后，应尽快确保有条件得患者进入肾移植等待名单。每年应该与 所有患者讨论可能得活体器官供者。（c）老年患者与那些有合并症得患者在开始透析时得预期生存就有限。因此，她们中间仅少数患者能存活到 EPS发生风险增高得时候。这些患者也不会有机会 行肾移植，所以，她们透析时得生活质量非常重要。在与这样得患者讨论 EPS 得风险时， 很重要得就是要现实性地考虑患者得预期寿命、 患者行血液透析得可 行性、