医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表

1、附件2er科室名称：统计期间：20年 月曰至20年 月 日科主任签字:用药病人信息用药信息通用名姓名病历号主要诊断药物用法感染性疾病科科是否会诊使用前是否微生物送检是否紧急情况下使用处方医师处方时间审方药师美罗培南123456支气管扩张合并感染500mg/ql2h是是否李某王某附件3抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称:责任部门责任人职务联系地址邮编办公电话传真电子邮箱手机附件4抗菌药物临床应用管理评价指标医疗机构名称:医疗机构性质：三级综合医院；二级综合医院；口腔医院；肿瘤医院;儿童医院；精神病医院； 妇产（妇幼保健）医院序指标.PL公式（或释义）数值是否能统 计（能的打“

2、厂，不能的打“ X ”）备注1抗菌药物品种、品规数量要求抗菌药物品种数二本医疗机构药品采购目录中 抗菌药物品种数，复方磺胺甲恶哩（磺胺甲恶醴 与甲氧节噪，SMZ/TMP）、咲喃妥因、青需素G、 节星青零素、5-氟胞n密喘可不计在品种数内同一通用名称抗菌药物注射剂型具有相似或相同药理学特征的抗菌 药物不得重 复采购口服剂型具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购头爲素类抗菌药物品规（应W2个品规）三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物品规口服剂型（应W5个品规）注射剂型（应W8个品规）碳氢霉烯类抗菌药物注射剂型品规（应W3个品规）氟唾诺酮类抗菌药物口服剂型品规（应W4个品规）氟唾诺酮类

3、抗菌药物注射剂型品规（应W4个品规）深部抗真菌类药物品种（应W5个品种）特殊使用 级抗菌药 物使用量 占比特殊使用圾抗菌药输特殊使用迈抗菌药物_使用量焦计DDD数）y iooo/ 占抗菌药初使昱量全底苞捱龙茵茨初、°百分李使用量（簾计DDD数）住院患者特殊使用级抗菌药物使用率佞院患者特殊使用级_出疣患者使黑垮殊使匡级戎窗药物.：抗苜药物的百分寧同期出院总例数住院患者特殊使用 级抗菌药 物使用强度住院患者特殊使用级抗菌药物涓耗弓特殊使用级筑啻药拗_C曩计DDD数）使用强崖表崽点左患者人天数注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数X同期出院患者平均住院天数急诊患者 碳青霉烯 类抗菌药 物

4、使用量 占比急诊炭青基烯类起蕾药物急诊碳膏麦烯类衣菌药物_使壬量（袞FDDD数）,1C 占號菌药做使底量急诊屋揺乖菌药初X百分率使用董塞计DDD数）住院患者碳青霉烯类抗菌药物使用率住院患者義青尋烯类_ 2曉患者使用炭青星烯类衣蔺药拐:抗菌药物的百分寥苒免2曉总制数住院患者碳青霉烯类抗菌药 物使用强住院患者董音專烯类抗曹药输涓耗弓炭青垂烯类起雷药物_（農计DDD软）使用强崖莓嶷仗治烹奢人天毀注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数X同期出院患者平均住院天数住院患者替加环素使用率住院患者替加环套_出院惠者使用替剂环套总例数10)( 的百分睾同期出院总例数住院患者替加环素使用强度住院患者替加环奏消耗

5、量替加环叢(貞计DDD数)“°一X 100使用唾度同期收治患者人天数注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数X同期出院患者平均住院天数3抗菌药门诊患者抗菌药物使门诊慧嗜號雷药物供物使 用 率用率急诊患 者抗菌 药物使 用率急诊患渚住院患者抗菌 药物使 用率住院患者使月 _出院患者使用抗茵药物总创数10()( 抗菌药物的百分率同期出院总例数4住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物涓耗量抗茵药物(貞计DDD数)“°一X 100使用强度同期收治蹇者人天软注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数X同期出院患者平均住院天数5住院患者抗真菌药物使用率住底患者使月_空疣患者使兰艺菌药物

6、总供数1£艺具曲- S'百分室W戛2；走总例数住院患者抗真菌药 物使用强度住院患者抗真菌药物涓耗量抗真茵药物（奏计DDD数）“°一X 100使用强度同期吹治患老人天软注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数X同期出院患者平均住院天数6I类切口手 术预防用 抗菌药物 比例I类切二手术预防用_ I类切n手术预麻用药创数 铳茵药物百分率同期I类切口手术总例数、II类切类口手术切预防用口抗菌药I类手术预障用药I类g 咎术预防用药-W 24小时的例数手物疗程疗程W 24小时百分率舄範I类切=手术预防用药总例数术W 247预小时的防白分率使【类切用口手术I类疋二矣K哲抗预防用I

7、类诃口手术预防_ 0.5 -1.0小时內给药例数v 用药时机合爰里同探I类勿匸手术预防菌抗菌药用药总例数药物时机x 100%100%物合理情况合理率I类切口手术预防用 抗菌药 物品种 选择合 理率I类切兴学未预阶用药I类诃二手术预阶用药_是种选澤捋合指肓的例数昱矜选择遗宜的百分宰二建崽I类切二手犬预防用药总例数8住院患者抗菌药物静脉输液占比住院患者抗茵药物住院患者抗啻药物翳岚箱液_韻总揄液例敎* 100O/占姬融液巨分空周巔住院息老欝駁笹液°总例数9静脉输液使用率儿科门 诊患者 静脉输 液使用 率儿私订诊惠者尊岚_儿科门诊患者静思按液使用人次10 输液使幷率亘期儿稻门诊恚者总人次急诊

8、患 者静脉 输液使 用率急诊患老静虽_急诊烹奢憩岚揄液使用人决,log 絵液使用室同巔急诊患奢总人次°住院患者静脉 输液使用率住疙惠宕静慈_隹茫意者询忌強滾使总億克7输液使用犁同期隹陆薙者总便数010住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数住三烹老琴呂转汝_住Ml老静呂箱液总袋（義）敎 辛为每床日同期住院患者实彩牙放总床日数使用叢CM）数11接受抗菌接受抗 菌药物 治疗的 住院患使用抗菌药物治疗的住院患者蚕受挂菌药物_第生抽疔决送栓使数100（1/治疗的住院患者同期使月笛菌药物°徼生物遂检率治疗的住院患者总例数药 物 治 疗 的 住 院 患 者 抗 菌 药 物者抗菌药物使

9、用前微 生物（合格标本）送检率接受限 制使用 级抗菌 药物治 疗的住 院患者使用限制使用獗抗菌药物妾受限制使用圾治疗的住院患者抗茵药物娥生物标应送检例数一X 100%治疗的住炭烹者 或期使用隈制使用銭竟茵药物 緞生输送楡率治疗的住院患者总例数使用前微生物送检率抗菌药 物使用 前微生 物（合 格标 本）送 检率住院用特殊使用级抗菌药物 患者病 原学使用特殊使用獗抗菌药物妾受特殊使用圾治疗的住院患者抗茵药物娥生物标应送检例数一X 100%治疗的住者 或期使用特殊使用銭竟茵药物緞生输送楡率治疗的住院患者总例数（合格标本）检 查百分 率说明：1. 医疗机构确因诊疗工作需要，釆购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照抗菌药物临床应用管理办法 办理。2. 表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。3. 表