口腔门诊病例模板#精选、

1、浅龋患者赵某，女， 35 岁。主诉: 发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史: 两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。 自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不 适感。冷诊 ，龈缘少量软垢，色红。同对照牙，叩诊 (-)诊断: 6 浅龋治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。3M2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀， 纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱: 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女， 35 岁。主诉: 右

2、下后牙进食甜食发酸一周。现病史: 一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸 感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查 : 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊 略有酸感。 ，龈缘少量软垢，色红。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有 轻微不适。叩诊 (-)诊断: 6 中龋治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸 蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱: 近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女， 35 岁。主诉: 右下

3、后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史: 一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓 解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再 咬物。今来诊求治。口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探 入有轻微不 ，龈缘少量软垢，色红。X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊 (?) 龋坏透影未达 髓腔，余未见异常。诊断: 6 深龋治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下 Ca(OH) 间接盖髓， 2 玻璃离子垫

4、底，自酸蚀， 3M 纳米树脂充填，调合， 抛光。慢性牙髓炎患者赵某，女， 35 岁。主诉: 右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史: 三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适 感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍 晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起 来，故来诊求治。口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探 入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙 敏感，叩诊 ()X-ray 示 : 6 远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。诊断: 6 慢性牙髓炎治疗:1 、向患者交代病

5、情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油 棉球 ZOE 暂封。医嘱: 一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适 感明显，及时复诊复诊: 患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。处理: 去暂封， 6 取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB、 D ML、 三个根管口。电测 WL, MB18m,ML17.5mm D18mm 拔髓 x?，手扩 EDTA3H2O2根管预备至 35 。插主牙胶尖拍片示 : 达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。医嘱

6、: 一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随 诊复诊: 患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管 X? 。拍片示 : 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合。医嘱: 充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。不适 随诊。急性牙髓炎患者赵某，女， 35 岁。主诉: 右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史: 三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适 感。患者自觉可以忍受，故未曾

7、治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更 明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛 而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。(?)口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探 入有轻微疼 ，龈缘少量软垢，色红。痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛明显，叩诊X-ray 示 : 6 远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。诊断: 6 急性牙髓炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 2%盐酸利多卡因局麻下直接开髓， 6 揭顶， ML、 探及 MB、 D个根管口。电测 WL, MB18m,ML17.5mm D1

8、8mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O根管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?，ZOE 暂封。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。因 FC 刺 激性大，且有半抗原性，故若有不适随诊复诊: 患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管 X? 。拍片示 : 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合。医嘱: 充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。不适 随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女， 35 岁。主诉:

9、 右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月。现病史:患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎药 (药名不详 )后好 转。此后每过 2-3 个月发作一次，均可在消炎治疗后好转。近一个月右下后牙又 出现肿胀和疼痛，不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史: 6 三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填物脱落，未再治 疗。口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及 穿髓孔，无 ，龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。探痛。 冷诊无反应，叩诊 ()6 根尖部可见一窦道。X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴影，近中根根周 膜略增宽。诊断

10、丝检查影像指向远中根。余未见异常。诊断: 6 慢性根尖周炎 (根尖周脓肿 )治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。 2%盐酸利多卡因局麻下揭 顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测 WL，MB18m，mML17.5mm， D18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O根管预备至35。插主牙胶尖拍片示 达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。医嘱: 一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大,且有半抗原性,故若有不适随 诊复诊: 患牙无不适,继续治疗。,松(-)检查: 6 暂封物在位,叩 (-) 。牙龈未

11、见异常。处理: 6 去暂封,髓腔清洁,根管口无异物。隔湿干燥下,进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填,调合。医嘱 ： 充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。不适 随诊。急性根尖周炎患者赵某，女， 35 岁。主诉 ： 右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史: 患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀嚼。近两天来右侧 面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求 治。口腔检查 : 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。可探及 穿髓孔，无 ，松探痛。冷诊无反应，叩诊 (

12、) 动 度?，龈缘少量软垢，色红。颊 侧前庭沟变浅，可扪及波动感，扪痛。牙髓电活力测试 : 5 :12 ， 7 :14 ， 6 :12,6 :16, 6 :65 右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38? , WBC11000/mm3X-ray 示: 6 远中龋坏透影达髓腔，根周膜略增宽。余未见异常。诊断 : 6 急性化脓性根尖周炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。 1 5扩大针疏通根 管，见大量脓性分泌物渗出。 6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引 流。Rx:头抱呋辛脂 0.125mg x 8 sig

13、:0.25mg/bid/ po 甲硝唑0.2mgX 12 sig:0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊 0.3mgx 2 sig:1/prn/po医嘱 : 一天后复诊继续治疗，若有不适随诊复诊 : 患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。，松?。前庭沟肿胀已明显消退。检查：6 髓腔开放，叩()处理：6 电测 WL, MB18m,ML17.5mm D18mm拔髓 x?,手扩EDTA3H2O2艮管预备至35。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。 隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。医嘱 : 一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性大，且有半抗原性，故若有不适随 诊复诊: 患牙无不适，继续治疗

14、。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。处理: 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶尖冷 侧压充填根管 X? 。拍片示 : 恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充 填，调合医嘱: 充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。不适 随诊。慢性龈缘炎患者赵某，男， 35 岁。主诉: 牙龈经常出血 2 年。现病史: 患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以停止。有时吃东西 的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉很苦恼前来就诊。否认洁牙 史，刷牙2次/天，每次2min,横竖刷。既往史 : 患者近几年一直偶尔有

15、牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏 史否认系统疾病史。个人史 : 吸烟 4 年每天大约 10 支。家族史 : 父母身体健康无其他疾病。,牙石()口腔检查 : 全口卫生状况差,软垢、色素 () ,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体 1/2。BI普遍24 , PD?13m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未探 及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示: 牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。诊断: 慢性龈缘炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、OHI，3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3 双氧水冲洗，上碘甘油 医嘱: 半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维

16、护效果。慢性牙周炎患者赵某，男， 35 岁。主诉: 牙龈经常出血 2 年。现病史: 患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以 停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛，患者感觉 很苦恼前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2 次/ 天，每次 2min ，横竖刷。既往史: 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较轻。否认药物过敏 史否认系统疾病史。个人史: 吸烟 4 年每天大约 10 支。家族史: 父母身体健康无其他疾病。 ，牙石 ()口腔检查 : 全口卫生状况差，软垢、色素 () ，其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24 , PD?34mm多颗牙龈缘及龈乳头

17、色深红，肿胀，点彩 消失。未探及松动牙，叩诊均未见异常。曲断示:牙槽骨均吸收至根上 1/3 ，余未见明显异常。诊断: 慢性牙周炎治疗 :1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 OHI， 3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3 双氧水冲洗，上碘甘 油。医嘱: 半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗。牙周牙髓联合病变患者赵某，女， 35 岁。主诉: 右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3 天。现病史: 患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类抗菌药可暂时缓解 症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议今来诊求治。既往史 :2 年前发现右下后牙有洞

18、，常有食物嵌塞，未经治疗。后曾出现自发 痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有缓解，患者便没有就医治疗。 否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史。个人史:刷牙 2 次/天，每次 2min ，横竖刷。吸烟 20 年，20 支/天。不饮 酒。口腔检查 : 全口卫生状况差，软垢、色素 () ，牙石 () ，其中下颌前牙舌侧牙石 覆盖牙体1/2。 BI普遍24 , PD?34m。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿 胀，点彩消失。6近中深大龋坏，探痛(-)。近中PD10mm龈沟可见 淡黄色脓性分泌 ，冷诊无反应，叩 () 物，松 ?。探针可探入根分叉，但 不能穿通。 ,X线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3

19、;6近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖区骨 质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏，远中牙槽嵴高度正常。余未见 异常。诊断 ： 6 牙周牙髓联合病变伴 ?根分叉病变治疗：1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、 6 开髓，揭顶，探及 MB、ML、 D 三个根管口。电测 WL， MB18m，mML17.5mm D18mm拔髓x?,手扩EDTA3H2O2根管预备至35。插主牙胶尖拍片示 ： 达工作长度。隔湿干燥，封 FC 棉捻 X?， ZOE 暂封。 3、OHI，3 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3 双氧水冲洗，上碘甘油。 医嘱: 一周后复诊继续治疗。因 FC 刺激性

20、大，且有半抗原性，故若有不 适随诊复诊: 患牙无不适，继续治疗。 ，松(-)检查: 6 暂封物在位，叩 (-) 。牙龈未见异常。处理:1、 6 去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂牙胶 尖冷侧压充填根管X?。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底， 进口玻璃离子充填，调合。 2、 6 碧蓝局麻下行牙周刮治术， 3 双氧水冲 洗，上浓台式液。医嘱 ： 充填体未完全固化，故 2 小时后再喝水， 24 小时勿用右侧咬物。患牙 因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙 半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女， 35 岁。主诉 ： 右下后牙肿痛一周，开口困

21、难两天。现病史 ： 患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。自服头孢类消炎 药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略 肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。检查：全身情况 ： 患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认高血压、心脏病、 糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查 ： 右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪 及波动感，无扪痛。开口度约一指半，开口 ，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌 下区可触及一 0.5x0.3cm 大小淋巴结，质软，无型“ ”触压痛。 8 近中阻生，远 中龈瓣覆盖，红肿，可探及 8mm 深盲袋。内含大量食物残渣，并可见黄 色 ， 。 ，脓性分泌物，有探痛及触压痛。叩 (-) 松 (-) 7 牙体完整，远中未探 及龋坏，叩 (-) ，牙龈略红。余未见异常。松 (-) 曲断示: 8 近中前倾阻生， 87 之间牙槽骨已吸收。 7 远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断: 8 近中阻生伴冠周炎治疗:1 、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要