一例消化道肿瘤患者合并急性肠梗阻患者的病例讨论

1、护理病例讨论讨论题目：一例消化道月中瘤患者合并急性肠梗阻患者的病例讨论时间：2021年02月03日地点：信息中心3楼示教室主持人：A申请人：B 记录人员：CB （护师）：病史汇报患者 女性55岁，降结肠腺癌伴腹膜后淋巴结转移2020.12.01-12.29 行1-3周期西妥昔单抗+mFOLFOX6疗方案，01.08 入院，01.12 查血示 K+:3.15mmol/l , Na+:135mmol/l , Cl- : 96.7mmol/l , 01.13行mFOLFOX6案第4周期化疗；于 11:35顺利泵入 5-Fu ,总量 230ml,泵速5ml/h ; 19:21诉腹部痉挛痛、胀痛，NRS

2、 5分，予山蔗苦碱10mg im后缓解， NRS 2分，持续泵入5-Fu。肛门有排气，排便 1次，01.14 17:10诉腹部胀痛、痉挛痛， NRS 6分，全天小便量少，约 250ml,予以床旁彩超检查，提示膀胱残余尿量约40ml,遵医嘱予山蔗苦碱10mg解痉，速尿20mg利尿处理后自解小便 500ml; 21:09再次诉腹部痉挛 痛、胀痛，NRS 6分，遵医嘱予吗啡注射液10mg止痛治疗。肛门有排气，排便 1次。01.15病员诉腹胀、腹痛，查体：腹部明显膨隆，无腹肌紧张，触诊腹部较硬，未见肠形和蠕动波，（未听诊）行腹部 x线及CT示肠梗阻，予禁食禁饮，立即行胃肠减压、肥皂水灌肠，予醋 酸奥曲

3、肽皮下注射；灌肠后自解黄色大便 50g,自诉腹胀稍减轻01.15胃肠外科会诊后 20:05 行急诊横结肠造痿术，术毕20: 55至ICU 01.16转回病房，右下腹造痿口周围皮肤红润、干燥无异常，于 01.25出院A （副主任护师）：提出讨论问题我科收治的消化道肿瘤以结直肠肿瘤为主，有文献报道结直肠肿瘤 7-29%以肠梗阻为首发症状，术后再梗阻的发生率为6-47%,因此肠梗阻是消化道肿瘤常见的症状之一。为准确识别消化道肿瘤并发肠梗阻，提供优质的专业的护理服务，提出以下讨论问题：1、消化道肿瘤患者如何识别急性肠梗阻？2、消化道肿瘤并发肠梗阻的护理对策？问题1：消化道肿瘤患者如何识别急性肠梗阻?C

4、 （护师）：肠梗阻相关知识回顾肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。是外科急腹症之一，它不但可引起肠管本身形态和功能的改变，还可导致全身性生理紊乱。导致原因有：结石、 粪块、寄生虫、异物堵塞肠腔；肠扭转、腹腔内肿瘤压迫、粘连引起肠管扭曲；肿瘤、肠套叠、先天性肠道闭锁等的肠壁病变；神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱；肠管血运障碍等。肠梗阻的分类：1.按肠梗阻病因分 机械性肠梗阻：最常见，是各种原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。（肠腔内堵塞、肠管外受压、肠壁病变）。（机械性肠梗阻多因肠道内、外或肠壁本身的各种器质性病变或其他因素使肠腔变小，肠腔内容物通过受阻所致，常见于

5、肠扭转、肠套叠、肠粘连、 粪块、腹腔内巨大肿瘤等）。 动力性肠梗阻：是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠蠕动消失或肠管痉挛，以致肠内容物无法正常通行。可分为麻痹性肠梗阻及痉挛性肠梗阻两类。前者常见于急性弥漫性腹膜炎、低钾血症、细菌感染及某些腹部手术后等；后者较少见，可继发于尿毒症、慢性铅中毒和肠功能紊乱等。 血运性肠梗阻：由于肠管血运障碍，引起肠失去蠕动能力，肠内容物停止运行，如 肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等。2.按肠壁有无血运障碍分单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，无血运障碍。绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻。D （护师）：肠梗阻的临床表现与体征全身体征：肠梗阻初期，病

6、人全身情况可无明显变化。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人可出现唇干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性消失、尿少或无尿等明显脱水体征，还可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。并发症的观察：梗阻后肠腔积液、积气，肠壁血供障碍，肠管容易缺血、坏死、穿孔。呕吐、肠腔积液可丧失大量体液，肠壁水肿，血浆向肠腔和腹腔渗出，均可造成水电解质、 酸碱平衡紊乱。肠梗阻后肠壁有血运障碍，梗阻部位以上的肠腔会有大量细蕾繁殖细菌和毒 素渗透到腹腔内，可引起严重腹膜炎和毒血症，以上原因均可引起严重休克。当肠坏死、穿孔发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重，伴有糖尿病或肾功能不全的患者更易发生，最后可因肾功能及循环、呼吸功

7、能衰竭而死亡。C （护师）：处理原则：纠正肠梗阻引起的全身性生理紊乱和解除梗阻。基础治疗：可作为非手术治疗的措施，也可作为手术治疗的术前处理。主要包括：禁食、 胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱失衡、防止感染和中毒、酌情应用解痉剂、镇静剂等。手术治疗：手术方式可根据肠根阻类型来选择。手术方式包括肠粘连松解术、肠切除吻合术、肠扭转或套叠复位术、肠造口术等。B （护师）：肿瘤患者发生肠梗阻的高危因素有以下六个方面：年老体弱、长期卧床、合并腹水、低钾血症、腹腔感染以及肿瘤局部复发等，容易发生肠梗阻的时间为肠道术后早期、化疗期间、腹腔化疗后、使用阿片类药物止痛治疗中和止泻治疗后。了解手术时机的选择：保守治

8、疗时间（V 72h）、是否持续腹痛、肠管扩张的程度、肠鸣音是否减弱、是否有腹腔积液、 白细胞计数是否升高、CT是否明确梗阻部位均为影响手术时机选择的因素，其中腹腔积液 的量、肠管扩张的程度、CT是否明确梗阻部位与手术时机的选择密切相关，尤其当同时存在腹腔积液大于7cm、肠管扩张大于3.7cm , CT提示明显梗阻部位时尽早采取手术治疗。本例患者血钾低（3.15mmol/l ）、肿瘤未切除、处于化疗期，属于并发肠梗阻的高危因素，CT提示乙状结肠处肠梗阻，肠腔扩张至6.2cm,符合肠梗阻诊断和急诊手术指针，立即行横结肠造痿术。E （副主任护师）：本病例诊断没有疑问， 在整个诊断过程中缺乏肠鸣音的观

9、察， 医护人员均未听诊腹部体 征。肿瘤未切除，抗肿瘤治疗未能很好控制肿瘤生长时，发生肠梗阻几乎是必然的。重要的是护士做好相关的观察和护理，尽量减轻患者的痛苦。问题2:消化道肿瘤并发肠梗阻的护理对策B （护师）1、预防再发生化疗前，讲解化疗的目的、形式、饮食和可能出现的不适反应，减轻其焦虑、紧张 心理，对处于化疗期间的患者，我们结合科内健康教育路径向患者及其家属讲解如何鉴别发生肠梗阻，指导病人自我监测病情。 指导患者正确服用止泻药， 来避免麻痹性肠梗阻的发生； 指导患者在用阿片类药物止痛治疗的同时正确服用缓泻剂预防便秘； 告知化疗中及化疗后如出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便的症状时，应立

10、即停止进食及时报告主管医生及主管护士，不能简单地以为是化疗引起的不良反应。对化疗期间患者、合并腹水患者以及肠道肿瘤局部复发患者应积极预防和处理便秘等， 对化疗周期结束的患者，及时询问进食及排便情况，做到勤看、勤问、勤指导，及 时发现问题及时解决。2、术后护理 首先应了解手术具体情况，明确造口位置、作用，并对造口进行必要的分类。评估患者全身情况及生命体征。评估患者呼吸功能状况， 全麻未清醒或本t管麻醉后 6h内去枕平卧，头偏向一侧，清 醒后可取半坐卧位，必要时吸氧。(4)评估患者术后安置引流管的情况，妥善固定，保持畅通，定时挤压。 评估患者胃肠道功能恢复状况，根据其恢复状况给予具体详细的饮食指导

11、，并密切监测电解质变化，及时纠正低钾血症；(6)评估术后恢复状况，掌握活动强度，避免过度增加腹压的活动，以防肠造口粘膜脱 出。 应定时观察并记录造口情况。 在术后早期如果底盘出现浸润或损坏，应及时更换；如果造口底盘开口过大，使造 口周围皮肤未被完全覆盖易出现皮肤浸渍应该更换造口袋。指导患者进行造口自护：指导并教会患者及家属造口维护的方法。F (主管护师)：在肠梗阻的处理上灌肠需慎重，因肠腔扩张，肠壁变薄，肠液及腹水的浸泡，灌肠发生肠穿孔几率高，进而并发更严重的并发症，如急性腹膜炎，严重时导致休克和死亡。护士不 能机械执行医嘱，有自己的专业知识和判断，有疑问时及时提出并和主管医生及时沟通。A (副主任护师)总结：肠梗阻是消化道肿瘤患者常见的并发症之一，患者化疗期间一旦并发肠梗阻，不仅要承受恶心、呕吐、疼痛等躯体痛苦，而