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县（市、区）学校姓名：学籍号：身份证号：写实记录：评 价 维 度类别名称获奖时 间（时 长）获表彰级别颁奖（主 办）单位思 想 品 德志愿服务党团活动学校特色活动军事训练参加国防、民防相关项目先进个人违规违纪国家级省级市级县（区）级校级学 业 水 平县级以上学科竞赛国家级省级市级县（区）级校级身 心 健 康参加体育比赛项目体育特长项目学校特色体育活动 经历和水平国家级省级市级县（区）级校级术 素 养艺术经历与水平艺术团体经历学校特色艺术活动 经历国家级省级市级县（区）级校级社 会 实 践调查报告研究性学习综合实践活动修学旅行国家级省级市级县（区）级校级其他：家 长 签 字填表日期注：思想道德维度，活动时间一栏要填写参加活动的时长， 身心健康与艺术素养 维度名称一栏要填写参加体育或艺术项目名称，社会实践维度在其他里要填写： 研究或调查目的，指导教师，合作者，个人角色（负责人、参与者），团队人员 其他人员名称，具体任务，实施过程，结论与反思，项目起始时间，采访或请教 过的重点对象，公开交流或获得表彰情况等。

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