中山工伤保险待遇申请表

1、中山市工伤保险待遇申请表中山市工伤保险待遇申请表 用人单位（名称） 工伤职 工 姓名 性别 身份证号码 个人编号 工伤时间 年 月曰 时 分 医疗终结时间（死亡时间） 年 月曰 工伤认定 编号 中人社工认20 号 劳动能力 鉴定编号 中劳鉴20 号 伤残等级 级 护理等级 级 联系电话 （移动电话）待遇类型（请在出口1、1-4级伤残待遇； 口2、工伤死 亡待遇； 口入一次性伤残补助金（5-10级伤残）；口4等 级变更待遇复查或重新鉴定；口 X 一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），解除或终止劳动关系时间年 月 日。1-4级伤残 工伤职工填写（请在本人与用人单位口1、保留劳动关系；口2、终止劳

2、动关系。（注1、与用人单位保留劳动关系的一至四伤残工伤职 工，随用人单位参加社会医疗保险；2、与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一 至四级伤残工伤职工，由工伤保险基金逐月全额缴纳社会医 疗保险费）待遇享受人银行户名待遇享受人身份证号码 银行账号银行名称工伤职工或近亲属意见本人确认按 本单位申报的工伤前或解除（终止）劳动关系前十二个月平 均月缴费工资核发相关的工伤保险待遇，并保证以上填写及 所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况 不相符，愿承担一切相关法律责任。申请人签名 申请日期 年 月曰用人单位 信息 及意 见单位联系 地址单位联系 电话受托人

3、姓名 身份证 号码本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律 文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真 实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担 一切相关法律责任 用人单位（签章）年 月曰 社保经办机构 意见栏 业务经办人签章 备注请使用正楷字体填写以 上表格。工伤保险待遇核发一、1-4级伤残待遇、一次性伤残补助金（5-10级伤残）、 等级变更待遇（复查或重新鉴定）享受待遇条件 1、已参加工伤保险；2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤， 并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为1-10级伤残。所需资料1、中山市工伤保险待遇申请表；2、劳动能力鉴定书、劳动能力复查鉴定书

4、或广东省劳动能力鉴定 书；3、本人工资（工伤前）确认表；4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；6、1-4级伤残工伤职工按月领取伤残津贴及护理费的，需填写1-4级伤残工伤职工资料登记表，并提供领取按月待遇（本市或异地）的银行账户（工 商、农业、交通、建设、中国、广发银行）正本及复印件一 份；二、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残） 享受待遇 条件1、已参加工伤保险；2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经省（市）劳动能力鉴定委员会评定为5-10级伤残；3、工伤职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用 合同（劳动关系）。所需资料1、中山市

5、工伤保险待遇申请表；2、劳动能力鉴定书、劳动能力复查鉴定书或广东省劳动能力鉴定书 正本及复印件一份；3、本人工资（工伤前）确认表及本人工资（解除或终止劳动关系前）确认表；4、工伤职工身份证正本及复印件一份（需要复印正反面）；5、工伤职工本市银行账户正本及复印件一份；6、解除或者终止劳动、聘用合同（劳动关系）证明。三、工伤死亡 享受待遇条件 1、已参加工伤保险；2、经市人力资源和社会保障局认定为工伤。所需资料1、中山市工伤保险待遇申请表；2、工伤认定决定书；3、本人工资（工伤前）确认表；4、工亡职工近亲属本市银行账户正本及复印件一份；5、符合供养规定的亲属，需另提供本人的银行账户（工商、农业、交

6、通、 建设、中国、广发银行）正本及复印件一份（需填写供养亲 属资料登记表）；6、死亡证明正本及复印件一份；7、户口簿（常住人口登记表） 正本及复印件一份；8、近亲属（父母、配偶、子女或兄弟姐妹）身份证正本及复印件各一份 （需 要复印正反面）；9、结婚证正本及复印件一份（死者已婚） 或未婚证明；10、子女（未满十八周岁）生生证明正本及 复印件一份；11、供养亲属详细情况证明及亲属关系证明 或公证书（包括父母、配偶、子女、兄弟姐妹等详细情况）；12、城镇户口的供养亲属，提供的街道办事处以上政府部门 的无生活来源证明；13、农村户口的供养亲属，提供的乡、镇以上政府的无生活来源证明；14、孤寡老人、孤

7、儿、提供的县级以上民政部门证明；15、养子女（父母）公证书或民政部门的证明；16、因工死亡职工供养亲属完全丧失劳动能力的相关证明；17、授权委托书或授权委托公证书。四、办理流程 经评定为5-10级伤残工伤职工，用人单 位或工伤职工持相关所需资料到所在地的人力资源和社会 保障分局办理（地址及电话可咨询12333）;经评定为1-4级伤残工伤职工及工伤死亡的，用人单位、工伤职工或工亡职 工近亲属持相关所需资料到市社会保险基金管理局工伤保 险科办理（地址中山三路26号市政府第二办公区，电话88336300）;市社会保险基金管理局工伤科或人力资源和 社会保障分局收齐相关所需资料后15个工作日内审核相关工

8、伤保险待遇，送达中山市工伤保险待遇处理决定书给用人 单位及工伤职工或工亡职工近亲属，工伤职工或工亡职工近亲属签收一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性 伤残津贴、一次性护理费、一次性工伤医疗补助金、丧葬补 助金、一次性工亡补助金）。五、注意事项工伤职工或其近亲属提供的银行账户 （可结算的活期存折或银行卡，银行卡不含信用卡和贷记 卡）必须是本市六大银行（工商、农业、交通、建设、中国、 广发银行），且工伤职工的姓名与银行户名必须一致（工伤 死亡的除外），所提供银行账户是领取一次性工伤保险待遇（一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性生活护理费、 一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金） 用人单位或工伤职工申请复查或重新鉴定的，建议待复查