儿童哮喘的长期管理

1、儿童哮喘的长期管理一.儿童哮喘管理（一）哮喘长期管理的目标达到并维持症状的控制；预防哮喘的急性加重；肺功能接近 或维持在正常水平；维持正常的活动能力，包括运动；预防 可逆性通气受限；预防因哮喘发生的死亡；最小的药物副作 用。（二）哮喘管理计划教育；评价和监护哮喘；避免诱因；急性发作的治疗计划； 规律随访；建立个人诊治计划。四级哮喘治疗原则：初诊分级诊断；初治适级治疗；如控制 不满意则升级治疗；症状控制至少三个月后降级治疗。（三）基于哮喘临床控制的哮喘管理评估哮喘控制水平：以控制哮喘临床特征、肺功能为目标的治疗。表1哮喘控制水平评估临床特征控制部分控制（任何 1周由现以下任何一项表现）未控制白天

2、症状无（或最少）每周> 2次任彳1周由现> 3次活动受限无任彳1次夜间症状/憋醒任彳1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少）肺功能（PEF或FEV1 ）正常或接近正常80%预计值或个人最佳值（若已知）急性加重无每年 1次任彳1周有1次表25岁及以下儿童哮喘控制的水平特征控制（所有以下）部分控制（在任何一周任一特征）未控制（在任何一周 3个部分控制的特征）日间症状:喘息、咳嗽呼吸困难 w 2次/周通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解2次/周通常为数分钟的短暂发作，在应用速效支气管舒张剂后迅速缓解2次/周 通常持续数分钟至数小时，或反复发作，在应用速效支气管舒张剂

3、后部分或完全缓解活动受限无 儿童活泼，玩耍、跑步时不受限制，不伴有症状任何 在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸困难任何 在运动、剧烈活动或大笑时伴有咳嗽、喘息或呼吸困难夜间症状/醒来无包括无夜间睡眠时咳嗽任何 常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和 /或呼吸困难醒任何 常有睡眠时咳嗽，或因咳嗽、喘息和 /或呼吸困难醒来需要缓解药物/急救治疗 w 2天/周2天/周2天/周表3哮喘教育，环境控制按需使用短效b 2-激动剂按需使用短效b 2-激动剂控制药物选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或2种低剂量吸入糖皮质激素（ICS）低剂量ICS加长效b 2-激动剂中或大剂量ICS加长效b 2-激

4、动剂口服糖皮质激素（最低剂量）抗白三烯类药物*中或大剂量ICS抗白三烯类药物抗igE治疗低剂量ICS加抗白三烯类药物缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱（* =受体阻断剂或合成抑制剂）（四）哮喘长期规范化治疗管理原则 坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则； 发作期快速缓解症状：平喘抗炎； 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、 防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理。根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在1 - 3个月内较快减量到能控制 个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少 3 个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。哮喘发

5、作的本级别中最适有效剂量。在各级治疗中，每1-3如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患 儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发 因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案。1 .降级治疗当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下， 考虑进行减量治疗。当使用ICS联 用LABA达到哮喘控制状态并维持3个月以上，首选的减量治疗方案是减少联合治疗中50%的ICS剂量，同时继续使用LABA。若哮喘控制状态仍能持续维持，可尝试将ICS 的剂量继续减少直至最低有效维持剂量，此后停用LABA ;或将联合治疗的剂量减少到每日一吸，达1年可考虑停药。2 .升级治疗

6、如果控制没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该:审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况； 避免变应原和其他触发因素。3 .临床缓解期的处理为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量， 应加强临床缓解期的处理。豉励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记； 注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦 出现应及时用药以减轻哮喘发作症状。（五）哮喘的教育哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治 知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性， 提高依从性， 避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时， 加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是

7、哮喘防 治中不可缺少的一环节。学校教育在哮喘的教育中担负重要的作用。要提高哮喘儿童 和校医的哮喘防治知识，帮助小学哮喘儿童走向健康之路， 通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮 助学校控制哮喘，探索一种适合我国国情的能够深入到社区 和基层的哮喘管理教育模式，建立一门有关变态反应疾病的 学校教育课程。哮喘的教育和防治需要政府（卫生和财务机构、社区领导） 媒体、基金会、科研和医务人员、病人和广大群众、私人企 业等各方面提高认识并加强协作。如果是缓解期症状加重，以下做法不正确的是（）窗体顶端A.抗炎B,降低气道高反应性C.外生去花园活动D.防止气道重塑窗体底端A.抗炎B,降低气道高反应

8、性C.外生去花园活动D.防止气道重塑正确答案：C解析：如果症状加重，此时应避免接触变异原。二.哮喘和鼻炎（一）哮喘和鼻炎常同时存在过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一。对同时患有上、下 呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗 方案。目前对呼吸道过敏性疾病发病机制的认识不断更新， 治疗策略已有所改进。气道高反应是哮喘的重要特征之一， 过敏性鼻炎也可引起气道高反应性。早期治疗可降低气道高 反应性，显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数，并显著 改善晚上哮喘症状评分。（二）过敏性鼻炎与哮喘的关系超过80%的哮喘病人患有过敏性鼻炎。哮喘和过敏性鼻炎 是同一种炎性疾病，有共同的触发因素，接触过

9、敏原后产生 相似的炎症级联反应，半胱氨酰白三烯是上、下呼吸道共同 的炎症介质，有共同的炎症细胞浸润，两者相互关联，途径 包括全身炎症介质的传递。同时患有鼻炎和哮喘的患者推荐用白三烯受体拮抗剂治疗。one建立治疗哮喘和鼻炎共病时的综合治疗策略，推荐鼻炎患者 进行哮喘预测，推荐哮喘患者预测鼻炎。国际上现在推崇 airway , one disease ,我国也希望能尽量做到这一点。（三）ARIA指南介绍运用了 Shekell循证模型。包括过敏的三级预防，互补和替代疗法，药物疗法和抗IgE治疗，特异性过敏原免疫疗法，鼻炎与过敏间的关系和鼻炎的机制。突生了上呼吸道和下呼吸道的相互作用全球性文件，诊断、

10、流行病学、普遍危险因素、管理和预防正因为哮喘和过敏性鼻炎有着密切的联系，ARIA指南建议两者的诊断与治疗也应紧密结合，尤其强调过敏性鼻炎患者 应评估是否合并哮喘，哮喘患者应评估是否合并过敏性鼻 炎。当二者合并发生时， 应制定上、下气道同时治疗的策略。ARIA指南认为，对鼻部炎症的预防或早期治疗对哮喘的控 制有帮助，但这个观点需要更多的研究支持。注意哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并 有细菌感染可应用相应的抗生素。（四）病例图片上颌窦炎上颌窦炎、筛窦炎颌窦炎白三烯调节剂治疗儿童轻度睡眠呼吸障碍本图为6岁轻度睡眠呼吸障碍患儿在孟鲁司特治疗16周前、后的颈部侧位软组织 X-线片。治疗后 X-线片显示， 上气道直径明显增加，腺样组织明显回缩。箭头所示：A-腺 样体组织；P-咽。总结：过敏性疾病是一种慢性疾病，对其治疗不足会给患儿带来身 心发育的影响。对于早期预防，反复上呼吸道感染的患儿早 期使用抗组胺药物可以减少感染和喘鸣次数。吸入激素是治疗哮喘的首选用药，和LABA的联合治疗是目前对于中重度哮喘的首选方案。白三烯调节剂可以