見本1金沢大学医薬保健学域保健学類

1、研究計画書1.課題名：（課題名記入）2.研究意義目的（研究背景、目的、意義記載。引用文献情報源併記載。）3.研究対象者（参加者）（研究対象者選定方法（選定基準除外基準）、予定人数、記載。特、研究参加呼対象者選、医師紹介、掲示集、詳記載。）4.研究実施期間（開始日承認前日付。“日”記載）（例）承認日2018年3月31日（西暦）5研究方法（研究方法具体的記載。場合図写真挿入添付。）（研究中観察、検査、報告予定項目、頻度等記載。）6.倫理的配慮起危険不利益（安全性確保対応記載。）個人情報保護方法（個人情報管理仕方情報管理者氏名記載。必要場合匿名化方法（連結可能匿名化連結不可能匿名化）記載。、結果公表

2、仕方、公表際個人情報保護方法、記載。）（例）個人情報施錠机保管、漏洩盗難紛失等起厳重管理。個人情報管理者（原則大学教職員）。学会研究結果公表際個人特定配慮、匿名性守。研究終了後個人情報等資料破棄。手続（参加不参加自由保障、同意撤回自由、中断自由、記載。）（注：番号必入。）7.費用（研究資金源係利益相反説明。資金以外資材等提供受場合、旨記載。、謝金支払場合旨記載。）8.実施計画変更（研究中実施計画変更場合手順規定。）9.記録保存（保存資料種類、保存方法、保存期間、保存責任者等記載。）10.研究成果帰属結果公表（研究成果得結果帰属，結果公表方法記載。）11.研究組織（省略可。研究組織大規模，役割分

3、担明確化必要場合，研究代表者，研究責任者，研究分担者，研究実施機関，統計解析責任者，検査実施機関記載。複数研究機関参加場合，研究機関研究者名記載。）12.文献（研究計画書引用文献示。）（注：番号必入。）研究計画書添付1.対象者（参加者）対説明書（4-5目見本参考。文章、英語標記避。、以下点必明記。）同意不利益被。途中参加取。（不可能場合除）費用負担有無。（患者検査治療受場合）本研究金沢大学医学倫理審査委員会承認受後実施。2.対象者（参加者）同意書（6-7目見本参考。但、無記名場合必要。）3.施設代表者等（病院長、看護師長）説明書（見本。形式自由。場合必要。）4.施設代表者同意書（病院場合、病院

4、長同意書結構。）（8目見本参考。場合必要。、金沢大学附属病院行場合、病院長同意書必要。）5.他、参考資料調査行場合、用紙添付。面接調査行場合、面接添付。（可能場合）侵襲性測定行場合、測定機器性能資料添付望。 他、研究方法理解上役立資料等添付望。関研究協力願【研究目的】（研究目的意義説明。）（例文）私、調。、。、。、今回、調査。研究成果、役立期待。研究方法以下記載。文書口頭説明受、協力良判断、添付同意書署名願。研究参加同意場合何不利益。【研究方法】（参加者負担正確記載。例、面接測定行場合、所要時間回数明記。）（例文）協力内容以下3。1.診療記録閲覧許可、関情報見。2.面接調査（約30分、回）話伺

5、。話内容録音。録音望場合、下。場合、録音代取頂。面接静守場所行。、話話結構。途中気分悪場合直中止、適切対応。3.測定（所要時間約10分、回）測定。検査危険伴、場合。途中止場合。【倫理的配慮】（以下内容必含。）（例文）研究参加同意場合何不利益。、一旦同意後、参加取消。結果学会学術雑誌発表、時個人特定、個人情報保護。情報厳重管理、研究目的以外一切使用。、研究終了、資料破棄。本研究参加費用負担。、謝礼。（患者検査治療受場合想定。場合削除、表現変下。）本研究、金沢大学医学倫理審査委員会承認受実施。説明者氏名（自署）（所属名）（口頭説明行場合）疑問質問等、下記連絡先問合。連絡先：金沢大学住所：920-0

6、942金沢市小立野5丁目11番地80号電話番号：076-265-FAX：076-234-E-mail：mhs.mp.kanazawa-u.ac.jp（学生場合、指導教員連絡先記載）（参加者用）（募集集参加者対象場合様式使用下。）研究参加同意書金沢大学医薬保健研究域長井関尚一殿研究課題名：研究責任者：所属名：金沢大学医薬保健研究域保健学系説明内容：研究目的研究方法倫理的配慮同意場合不利益受個人情報保護費用負担（場合削除）上記内容説明受、十分理解上研究参加同意。年月日氏名（自署）現住所-代諾者（自署）続柄（）現住所-（代諾者欄、本人記入可能性時設下。、代諾者選方針本人関係計画書記載。）説明者氏名（所属）（患者用）（病院等患者対象行場合様式使用下。）研究参加同意書金沢大学医薬保健研究域長井関尚一殿研究課題名：研究責任者：所属名：金沢大学医薬保健研究域保健学系説明内容：研究目的研究方法倫理的配慮同意場合不利益受個人情報保護費用負担（場合削除）上記内容説明受、十分理解上研究参加，（選下。） 同意。 同意。年月日氏名（自署）現住所-代諾者（自署）続柄（）現住所-（代諾者欄、本人記入可能性時設下。、代諾者選方針本人関係計画書記載。）説明者氏名（所属）（病院長用）研究協力同意書金沢大学医薬保健研究域