抗高血压药 本硕ppt课件

1、本章内容本章内容 高血压的分类，发病缘由高血压的分类，发病缘由 抗高血压药的分类抗高血压药的分类 抗高血压药物的运用原那么抗高血压药物的运用原那么 高血压是常见病，又是脑血管病高血压是常见病，又是脑血管病 和冠心病的重要发病要素，我国于和冠心病的重要发病要素，我国于 19911991年调查年调查1515岁以上的人群患病率岁以上的人群患病率 达达11.26%11.26%。估计我国目前有高血压。估计我国目前有高血压 患者有患者有90009000万至万至1.11.1亿，高血压已是亿，高血压已是 当前最大的流行病。当前最大的流行病。一、血压、高血压及其影响血压的要素一、血压、高血压及其影响血压的要素

2、1.血压：血压是心脏把血液搏入到血管内并推进血液在血压：血压是心脏把血液搏入到血管内并推进血液在血管内流动时对血管壁所呵斥的一种压力。血管内流动时对血管壁所呵斥的一种压力。 2. 血压构成的根本要素影响血压的要素血压构成的根本要素影响血压的要素血压血压=输出量输出量 x 总外周阻力总外周阻力 心输出量心功能取决于心率、心肌收缩力、回心输出量心功能取决于心率、心肌收缩力、回心血量等；心血量等； 外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的外周阻力取决于血管的长度、血管半径以及血液的粘滞度等。粘滞度等。 高血压高血压(hypertension) 指以血压升高为特征的疾病或病理形状，同指以血压升高为

3、特征的疾病或病理形状，同时伴有动脉血管功能及组织构造形状重建。时伴有动脉血管功能及组织构造形状重建。 诊断规范诊断规范 (WHO,2019在静息形状下，在静息形状下， 收缩压收缩压SBP18.7kPa140mmHg 和和/或舒张压或舒张压SDP12.0kPa 90mmHg高血压的分类与诊断规范高血压的分类与诊断规范 (WHO,2019(WHO,2019 类别类别 收缩压收缩压 (SBP) 舒张压舒张压 (DBP) 靶器靶器官损害官损害 (mmHg) (mmHg) 程度程度 1 级高血压级高血压 140159 9099 尚无器官损伤尚无器官损伤2 级高血压级高血压 160179 100109 已

4、有器官损伤已有器官损伤 中度中度 但功能尚可代偿但功能尚可代偿3 级高血压级高血压 180 110 损伤的器官功能损伤的器官功能 重度重度 已失代偿已失代偿中国高血压防治指南国家卫生部，中国高血压防治指南国家卫生部，2019年年10月月轻度轻度高血压的分类：高血压的分类：原发性高血压高血压病，约占原发性高血压高血压病，约占90%以上：在各种以上：在各种要素影响下，血压调理功能失调所致，其病因未阐要素影响下，血压调理功能失调所致，其病因未阐明明 。继发性高血压病症性高血压，约占继发性高血压病症性高血压，约占5-10%：某些疾病的一种表现，如肾动脉狭窄、肾本质病变、某些疾病的一种表现，如肾动脉狭窄

5、、肾本质病变、嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。嗜铬细胞瘤、妊娠、或因药物所致等。研讨阐明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大研讨阐明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大 心衰心衰 冠心病冠心病 脑血管不测脑血管不测 肾衰肾衰心脏肥大心脏肥大 心衰心衰高血压的高危害要素1.基因遗传基因遗传2.环境要素环境要素(1)饮食饮食(2)精神应激精神应激3.其它其它(1)体重体重(2)避孕药和吸烟避孕药和吸烟(3)osas三，三， 高血压的发病机制高血压的发病机制 知体内有谁多系统与血压的调理有关其中主要知体内有谁多系统与血压的调理有关其中主要的交感神经的交感神经肾上腺素系统，肾素血管紧张肾上腺素系统，肾素

6、血管紧张素系统素系统RAS，血管舒张肽缓激肽，血管舒张肽缓激肽-前列前列腺素系统，血管内皮松驰因子，收缩因子腺素系统，血管内皮松驰因子，收缩因子系统，系统， T-型钙通道型钙通道, 5-羟色胺羟色胺5-HT,心钠素心钠素(ANP), K+通道通道,神经神经肽肽Y(NPY),降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP),等能参与血压变化的调理。等能参与血压变化的调理。因此因此 肾素、肾素、 Ang、醛固酮系统在高血压的发生、醛固酮系统在高血压的发生开展中起重要作用。开展中起重要作用。 促进醛固铜分泌促进醛固铜分泌 Na+,H2O(再吸收再吸收)潴留潴留 血容量血容量Bp水解水解内脏缺血内脏缺血(

7、特别是肾缺血特别是肾缺血)近球旁器分泌肾素近球旁器分泌肾素作用于血管紧张素原作用于血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 转化酶转化酶构成血管紧张素构成血管紧张素(Ang)促进促进CACA释放释放( (儿茶酚儿茶酚胺胺)血管收缩血管收缩 Bp Bp诱发心肌诱发心肌与血管增生、与血管增生、重构肥厚。重构肥厚。长期精神紧张长期精神紧张大脑皮层功能紊乱大脑皮层功能紊乱皮层下交感神经兴皮层下交感神经兴奋奋小小A痉挛痉挛(收缩收缩)外周阻力外周阻力BP 收缩血管收缩血管 Bp BpBp缘由：缘由： 肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统RAS 对正常的心血管系统发育，电解质和体液平衡，对正常的心血管系统发育，

8、电解质和体液平衡，血压调理，以及病理形状下心血管系统构造与功血压调理，以及病理形状下心血管系统构造与功能重塑中起重要作用。能重塑中起重要作用。在高血压病中，心血管系统组织部分的在高血压病中，心血管系统组织部分的RAS处于处于 激活形状。激活形状。肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素转换酶ACE血管紧张素血管紧张素肾素肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统RAS的作用与的作用与 高血压高血压 RAS的组成的组成AT受体受体AT 1AT 2AT 1aAT 1b心、肝、脑心、肝、脑肾、肾上腺肾、肾上腺肾上腺及垂体肾上腺及垂体胚胎组织胚胎组织AT受体与高血压受体与高血压AT1AT

9、1受体与高血压受体与高血压ATAT与与AT1AT1受体结合后导致：受体结合后导致：血管收缩血管收缩血管平滑肌增生血管平滑肌增生心肌收缩性加强心肌收缩性加强肾小管重吸收钠增多肾小管重吸收钠增多ATAT可兴奋中枢可兴奋中枢AT1AT1受体引起升压效应：受体引起升压效应：兴奋交感神经兴奋交感神经刺激下丘脑视上核释放加压素刺激下丘脑视上核释放加压素AT2AT2受体与高血压受体与高血压介导血管扩张，与介导血管扩张，与NONO有关；有关；抑制抑制ACEACE活性；活性； 实验证明；缺失实验证明；缺失AT2AT2受体受体基因的小鼠肾尿钠排泄减少。基因的小鼠肾尿钠排泄减少。内皮素与高血压内皮素与高血压 内皮素

10、endothelins，ET由21个氨基酸组成。根据氨基酸顺序差别，内皮素可分为ET-1、ET-2和ET-3。ET受体可分为受体可分为ETA、ETB和和ETC三种亚型三种亚型。ETA+ET1分布于血管平滑肌，参与血管的收缩分布于血管平滑肌，参与血管的收缩ET的作用机制：的作用机制：收缩血管收缩血管促进血管壁平滑肌细胞增殖促进血管壁平滑肌细胞增殖促使心肌肥大促使心肌肥大加强肾上腺素等物质的缩血管加强肾上腺素等物质的缩血管作用作用 在实验性高血压动物和原发性高血压患者，在实验性高血压动物和原发性高血压患者，血浆血浆ET-1程度明显升高，而且程度明显升高，而且ET-1升高程度与高升高程度与高血压呈正

11、相关。血压呈正相关。肾素(renin)与高血压 肾素肾素(renin)是肾小球旁器、球旁细胞释放的是肾小球旁器、球旁细胞释放的一种蛋白水解酶。一种蛋白水解酶。 肾素经肾静脉进入血液，能催化肝脏分泌进肾素经肾静脉进入血液，能催化肝脏分泌进入血浆中的血管紧张素原入血浆中的血管紧张素原(在在2球蛋白中球蛋白中)转转变成血管紧张素变成血管紧张素，血液和肺组织中的转换，血液和肺组织中的转换酶使血管紧张素酶使血管紧张素降解为血管紧张素降解为血管紧张素。神经肽Y(NPY)与高血压神经肽Y(NPY)是一种含有36个氨基酸残基的多肽，在外周常与去甲肾上腺素共存于交感神经末梢。 NPY具有三种受体亚型(Y1，Y2

12、，Y3)，广泛分布于中枢神经系统和外周多种组织和器官，参与多系统功能调理。 心血管系统主要以Y1受体为主。 NPY具有缩血管，加强内源性缩血管物质与抑制内源性舒血管物质的效应，可致血管平滑肌细胞增殖和心肌肥厚。 NPY在高血压病发病中具相当重要的作用。 5-HT受体分为受体分为5HT1A， 5-HT2受体受体两种亚型，受体受体两种亚型，5-HT+HT2受体受体使体内缩血管物质如组胺，使体内缩血管物质如组胺，PGF2，血管紧张素，血管紧张素，去甲，去甲肾上腺素的释放增多，作用加强，也能刺激血管平滑肌细肾上腺素的释放增多，作用加强，也能刺激血管平滑肌细胞增殖。在某些类型的原发性高血压中起一定的作用

13、胞增殖。在某些类型的原发性高血压中起一定的作用 主要分布于主要分布于神经中枢神经中枢交感神经末稍及交感神经末稍及平滑肌细胞上，平滑肌细胞上，介导血管扩张，介导血管扩张，导致血管收缩导致血管收缩5-羟色胺羟色胺5-HT与高血压与高血压T-型钙通道型钙通道 存在于心脏起搏细胞，与心脏及血管的存在于心脏起搏细胞，与心脏及血管的生长与重塑亲密相关。在胚胎期，生长与重塑亲密相关。在胚胎期，T-型钙型钙通道有显著表达。通道有显著表达。心钠素(ANP)与高血压 心钠素(ANP)及内肽酶抑制剂(NEP-i)作为体内升压物质的天然拮抗剂， 心钠素的药理特征几乎综合了各种降压药的特点，可经过其A型和B型受体激活腺

14、苷酸环化酶，具有强大的利尿和扩张血管作用。 静脉灌注心钠素能产生明显的降压效果。 心钠素的生物半衰期很短.内肽酶抑制剂(NEP-i) NEP-i与血管紧张素转换酶抑制剂合具有协同效果. 已有小规模的临床实验证明具有抗高血压作用， 有望成为抗高血压新药。 降钙素基因相关肽(CGRP)与高血压 CGRP系降钙素基因表达的含37个氨基酸残基的多肽类血管活性物质，广泛分布于心血管、呼吸、消化、神经和内分泌系统中。在心血管系统中，CGRP与P物质存在于同一神经纤维中，一同释放。 CGRP与相应的受体结合后，可经过激活腺苷酸环化酶引起cAMP升高，并可引起前列环素释放添加，具有剧烈的血管舒张作用和正性肌力

15、作用； 抑制内皮素对血管平滑肌细胞的增殖作用。 目前有关CGRP的研讨很多，有希望在不久的未来开发出一类具有广泛作用的强有力的心血管药物。治疗原那么：强调综合治疗治疗原那么：强调综合治疗! 非药物治疗非药物治疗( (改良患者生活方式改良患者生活方式, ,控制危险要素控制危险要素) ) 药物治疗药物治疗( (降压药为主降压药为主, ,终身治疗终身治疗) ) 一 非药物治疗: 1 戒烟戒烟: 是高血压患者预防预防心血管疾病是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改动措施及非心血管疾病的最有效生活方式改动措施. 2 减轻体重减轻体重: 肥胖的高血压患者肥胖的高血压患者,其体重减轻

16、其体重减轻5kg即能降低血压即能降低血压 3 节制饮酒节制饮酒: HBP患者患者,摄入乙醇量摄入乙醇量 50g/d 4 限制钠盐限制钠盐: HBP患者应低于患者应低于6g/d 5 添加膂力活动添加膂力活动:轻度运动可降低收轻度运动可降低收缩压缩压4-6mmHg 防止心思要素和环境压力防止心思要素和环境压力 其它其它: 留意补充钙留意补充钙 钾钾 镁及纤镁及纤维素或鱼肝油等营养物质维素或鱼肝油等营养物质1.平安有效地降低血压平安有效地降低血压2.有利于改善代谢妨碍有利于改善代谢妨碍3.维护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症维护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症4.适用于配合全身其它疾病的

17、治疗适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反响减少不良反响 原那么上应该降致病人耐受的最大程度原那么上应该降致病人耐受的最大程度,普通至少普通至少V 外周阻力下降外周阻力下降血压下降血压下降硝苯地平硝苯地平nifedipine【药理作用】 硝苯地平对各型高血压均有降压作用，但对正常血压者影响不明显。降压作用快而强。口服10min起效，舌下给药515min明显降压。【临床运用】【临床运用】 用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低用于治疗轻、中、重度高血压，尤以低肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、肾素性高血压疗效好，可单用或与利尿药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药合用。受体阻断药、血管紧张素转

18、化酶抑制药合用。 【不良反响】【不良反响】 常见不良反响有头痛、颜面潮红、眩晕、常见不良反响有头痛、颜面潮红、眩晕、心悸、踝部水肿等。心悸、踝部水肿等。二氢吡啶类对血管作用较强二氢吡啶类对血管作用较强 氨氯地平amlodipine 非洛地平felodipine)治疗效果最正确，心血管事件发生率最低。 拉西地平lacidipine具有高度亲脂性，起效慢，作用时间长，平稳降压。 尼莫地平nimodipine降压同时不影响重要器官如心、脑、肾的血流量。一、中枢降压药一、中枢降压药 第三节第三节 其他抗高血压药物其他抗高血压药物可乐定可乐定clonidine莫索尼定莫索尼定moxonidine莫索尼定

19、莫索尼定moxonidine可乐定可乐定clonidine延脑孤束核延脑孤束核2受体受体延髓嘴端腹外侧区延髓嘴端腹外侧区咪唑啉咪唑啉-受体受体抑制交感神经活性抑制交感神经活性外周血管扩张外周血管扩张血压下降血压下降 1.降压降压 2.抑制胃肠分泌抑制胃肠分泌 3.激动阿片受体 药理作用药理作用临床运用临床运用 不作为治疗高血压的首选药 1.中、重度高血压或其他药无效时。适用于伴有溃疡病及血浆肾素活性偏高的高血压患者。 2.用于缓解阿片类药物的戒断病症。不良反响不良反响 1. 嗜睡、眩晕、抑郁、口干、便秘、直立性低血压、心动过缓。 2.久用引起水钠潴留，宜与利尿药合用。 3.忽然停药引起停药反响

20、，血压骤升、心悸、出汗等，血中儿茶酚胺含量升高。莫索尼定莫索尼定(moxonidine) 的作用特点的作用特点 与可乐定类似，对咪唑啉-1受体的选择性较可乐定高，降压效能略低于可乐定这与其对2 受体有关。 由于选择性高，莫索尼定的不良反响少，无明显的镇静作用，亦无停药反跳景象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。 四、直接扩张血管药四、直接扩张血管药肼屈嗪肼屈嗪(hydralazine)的作用特点的作用特点 主要在肝脏乙酰化代谢灭活主要在肝脏乙酰化代谢灭活 主要经过促进血管内皮释放主要经过促进血管内皮释放NO，松弛，松弛血管平滑肌而降低血压。但能反射性添加交血管平滑肌而降

21、低血压。但能反射性添加交感活性，添加心排出量和心肌耗氧量。使醛感活性，添加心排出量和心肌耗氧量。使醛固酮分泌添加引起水钠潴留、血容量添加。固酮分泌添加引起水钠潴留、血容量添加。 宜与利尿药、宜与利尿药、受体阻断药合用治疗中度受体阻断药合用治疗中度高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。高血压。长期服用易引起红斑狼疮综合征。硝普钠的作用特点硝普钠的作用特点 强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮细胞，强效、速效的血管扩张药，作用于血管内皮细胞，产生产生NO，对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生，对小动脉及静脉血管均有直接舒张作用，产生迅速的降压作用。迅速的降压作用。 用于治疗高血压危象、外科控

22、制性血压及心功能不全。用于治疗高血压危象、外科控制性血压及心功能不全。 钾通道开放药钾通道开放药 激活血管平滑肌细胞的ATP敏感性K+通道，促K+外流，使细胞膜超极化，Ca2+通道失活，Ca2+内流减少，导致血管扩张，外周阻力下降，血压下降。 常用药物： 米诺地尔minoxidil 吡那地尔pinacidil 二氮嗪diazoxide高血压病的新药研讨及运用进展予以概述: 新型降压药目前报道有内皮素受体拮抗剂；新型降压药目前报道有内皮素受体拮抗剂； 神经肽神经肽Y抑制剂，心钠素及内肽酶抑制剂；抑制剂，心钠素及内肽酶抑制剂； 咪唑林受体兴奋剂咪唑林受体兴奋剂(如莫索尼定、利美尼定如莫索尼定、利美

23、尼定)； 5-羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂(酮舍林、乌拉地尔酮舍林、乌拉地尔)； 肾素抑制剂肾素抑制剂:如；雷米克林如；雷米克林remikiren，依那克林，依那克林 降钙素基因相关肽降钙素基因相关肽(CGRP), 前列环素合成促进药前列环素合成促进药 ； 沙克太宁，沙克太宁， 这些新药研讨进展迅速，有些曾经运用于临床，使这些新药研讨进展迅速，有些曾经运用于临床，使高血压病防治呈现更为宽广的前景，但目前在国内高血压病防治呈现更为宽广的前景，但目前在国内运用这些新药的临床报道还不多运用这些新药的临床报道还不多一，肾素抑制剂:肾素抑制剂肾素抑制剂: 肾素抑制剂能有效地、高度选择性地抑制肾素抑制

24、剂能有效地、高度选择性地抑制RAS系统，具有抗系统，具有抗交感作用，因此防止了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者交感作用，因此防止了血管扩张后反射性的心动过速；能改善心衰患者的血流动力学；对肾脏的维护作用强于的血流动力学；对肾脏的维护作用强于ACEI和和AT1受体拮抗剂；预期副受体拮抗剂；预期副作用小作用小. 合成的肽类和非肽类肾素拮抗剂均具有明显的降压作用。合成的肽类和非肽类肾素拮抗剂均具有明显的降压作用。肽类肾素拮抗剂肽类肾素拮抗剂 如；雷米克林如；雷米克林remikiren，依那克林，依那克林enalkiren 属第一代肾素抑制剂，具有生物利用度低，口服有首过效应，易为蛋属第一代

25、肾素抑制剂，具有生物利用度低，口服有首过效应，易为蛋白酶水解等缺陷，临床运用价值低。白酶水解等缺陷，临床运用价值低。第二代肾素抑制剂属非肽类，能抑制上述缺陷，如第二代肾素抑制剂属非肽类，能抑制上述缺陷，如A-725173，Ro-42-58924等均为口服剂型，在动物实验中具有较高的生物利用度，等均为口服剂型，在动物实验中具有较高的生物利用度，有望成为新型的抗高血压药物。有望成为新型的抗高血压药物。 二，选择性T-通道阻滞剂米贝地尔选择性选择性T-通道阻滞剂米贝地尔通道阻滞剂米贝地尔mibefradil，对，对T通道的作用是对通道的作用是对L通道作用的通道作用的30100倍倍 ，与，与L型钙阻滞

26、剂相比，型钙阻滞剂相比，T通道阻滞剂具有高通道阻滞剂具有高度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛度血管选择性，扩张冠脉而缓解心绞痛; 无负性肌力作用无负性肌力作用; 无反射性无反射性心动过速，并能减慢心率心动过速，并能减慢心率;副作用小副作用小10。尤其适用于高血压合并。尤其适用于高血压合并冠心病和心衰患者。冠心病和心衰患者。由于米贝地尔能抑制蛋白激酶由于米贝地尔能抑制蛋白激酶CPKC，因此能剧烈抑制血管重塑，因此能剧烈抑制血管重塑及平滑肌细胞增殖及平滑肌细胞增殖; 同时，它能阻断去甲肾上腺素及内皮素对血管的同时，它能阻断去甲肾上腺素及内皮素对血管的收缩作用，。一项米贝地尔与收缩作用，。一项米贝地

27、尔与ACEI的对照研讨阐明，米贝地尔在逆的对照研讨阐明，米贝地尔在逆转左心室肥厚的维护肾功能方面略逊于依那普利转左心室肥厚的维护肾功能方面略逊于依那普利11。米贝地尔的。米贝地尔的出现，不仅为高血压的治疗提供了一种新的武器，而且必将对出现，不仅为高血压的治疗提供了一种新的武器，而且必将对T-型钙型钙通道的生理功能的研讨起着艰苦的推进作用。通道的生理功能的研讨起着艰苦的推进作用。 三，I1-咪唑啉受体兴奋剂 I1-咪唑啉受体兴奋剂为第二代中枢降压药。国外已开场运用莫索尼定moxonidine和利美尼定rilmenidine，降压效果与可乐定类似，但副作用明显减轻。 研讨阐明该类药物能有效抑制左心

28、室肥厚，逆转血管重塑，抗心率失常，防止肾硬化，对血脂无不良影响，停药后无反跳景象7。 最近报道了莫索尼定能改善肥胖型SHR的糖耐量和促进胰岛素的分泌。 四，内皮素受体拮抗剂 BQ123和和BQ153均系人工合成的均系人工合成的ETA肽类拮抗剂，具有肽类拮抗剂，具有高特异性高亲和力和水溶性的特点，能有效抑制内皮素引高特异性高亲和力和水溶性的特点，能有效抑制内皮素引起的升压效应。起的升压效应。 BMS-182874是一种口服有效的特异性是一种口服有效的特异性ETA受体拮抗剂，受体拮抗剂，对多种高血压动物模型均产生良好的降压作用对多种高血压动物模型均产生良好的降压作用12。 波生坦波生坦Bosent

29、an(Ro 47-0203)那么是一种非肽类的混合那么是一种非肽类的混合型拮抗剂，能拮抗一切的知内皮素受体，药理研讨阐明，型拮抗剂，能拮抗一切的知内皮素受体，药理研讨阐明，Bosentan是一种有效的慢性降压药物，具有心血管靶器是一种有效的慢性降压药物，具有心血管靶器官维护作用，能减弱儿茶酚胺介导的致心肌肥厚作用官维护作用，能减弱儿茶酚胺介导的致心肌肥厚作用13 。与。与ACEI合用能够具有协同作用。合用能够具有协同作用。 五，作用于5-羟色胺受体的降压药 酮舍林(Ketanserin)是高度选择性的HT2受体拮抗剂，兼有较弱的1-受体阻滞作用，能干扰5-HT的缩血管作用， 降低外周血管阻力，器官血流增多， 血压下降 ， 尚能阻断5-HT导致的血管平滑肌细胞增殖14。 乌拉地尔(Urap