谢院慢性肾脏病血管病变重庆肾病会

1、慢性肾脏病的血管病变解放军总医院肾科 全军肾脏病研究所 肾脏疾病国家重点实验室 谢院生 1、常见慢性肾脏病肾内动脉病变的特点我们分析、比较了1005例IgA肾病、627例非IgA系膜增生性肾小球肾炎和221例膜性肾病肾内动脉病变的发生率、特点和影响因素。结果发现IgA肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎和膜性肾病血管病变的发生率均比较高，分别为54.6%, 26.6%和47.1%; 其中以IgA肾病的血管病变的发生率最高。IgA肾病与非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜性肾病比较，动脉病变的程度重，动脉玻璃样变的发生率高。动脉病变的发生及程度与年龄、血压、尿蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、肾小球和小管间

2、质的病变程度有关；多元回归分析的结果显示高血压、高尿酸血症、肾功不全、大量蛋白尿、肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化是IgA肾病发生动脉病变的独立影响因素。由于IgA肾病肾内动脉病变的独立影响因素均是已被证实的肾脏病预后不良的因素，因此肾内动脉病变可以作为CKD预后不良的重要病理指标。进一步的分层分析发现，伴有高血压的IgA肾病患者，动脉病变的程度重；没有高血压的患者，动脉病变的程度轻。高血压对IgA肾病动脉病变的影响主要表现在少于35岁的年轻人，伴有玻璃样变的发生率高（Wu J, Chen X, Xie Y, et al. Nephrol Dial Transplant. 2005; 20:

3、 719-727）。 2、IgA肾病合并的恶性高血压及原发性恶性高血压的肾内动脉病变特点我们的研究发现原发性IgA肾病中恶性高血压发生率约为1.5%。IgA肾病恶性高血压（IgAN-MHT）患者的临床主要表现为肾功能不全、高尿酸血症、高甘油三酯血症、大量蛋白尿。常见肾脏病理改变为中度系膜细胞增殖、重度肾小球硬化、重度间质炎细胞浸润及重度肾小管萎缩/间质纤维化。IgAN-MHT患者的肾内细动脉（弓形动脉和小叶间动脉）及微动脉（入球或出球小动脉）均可受累。按光镜下组织病理学特点将肾内动脉病变分为4种病理类型：血管闭塞、增殖性动脉内膜炎、动脉中膜增厚、血管壁透明样变性/纤维素样坏死，IgAN-MHT

4、患者血管闭塞发生率最高。不同类型肾内血管病变的临床相关因素不同，其中微动脉病变程度与年龄、血清总蛋白水平呈负相关，血管闭塞程度与尿酸水平呈正相关。预后分析显示肾内微动脉病变是IgAN-MHT患者预后不良的主要危险因素（陈仆, 陈香美，谢院生，等.中华肾脏病杂志 2008，24：392-397）。IgAN-MHT和原发性恶性高血压（E-MHT）患者均可累及肾内小动脉，但是E-MHT肾内细动脉病变更严重，尤其是内膜增生程度及透明样变性程度较重。血清肌酐和血清总蛋白水平是恶性高血压患者预后的独立影响因素。3、正常血压IgA肾病患者动脉病变的意义传统的观点认为动脉硬化与高血压有关。然而，部分IgA肾病

5、患者，尽管血压正常，但仍有动脉硬化的改变。这些患者动脉病变的原因、机制及意义尚不清楚。我们比较和探讨了血压正常伴有动脉病变和不伴有动脉病变IgA肾病患者的临床病理特点，探讨正常血压IgA肾病患者动脉病变的意义。所有患者均经肾活检诊断为原发性IgA肾病，无高血压病史，肾活检前血压 <140/90mmHg。符合标准的105例患者，根据肾活检动脉病变的有无分为2组，有动脉病变组52例和无动脉病变组53例，分别比较两组的临床病理特点。结果发现，与无动脉病变组比较，动脉病变组肾活检时的年龄、血肌酐、血尿酸、肾小球硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化的程度显著增高，尿渗透压显著下降。多因素分析的结果表明

6、，肾活检时的血清肌酐、尿渗透压、肾小管萎缩及肾间质纤维化是正常血压IgA肾病动脉病变独立的影响因素。动脉病变的程度与上述四项指标均有明显相关。提示血压正常IgA肾病患者的肾内动脉病变，主要与年龄、血肌酐、血尿酸增高以及肾小球硬化有关，主要表现为肾小管间质损害。进一步的研究发现，血压正常伴有动脉病变IgA肾病患者的肾小管间质损害可能与间质微血管数量减少、开放不良以及ICAM-1、单核巨噬细胞等炎性物质的介入有关（论文待发表）。4、慢性肾脏病患者的血管钙化慢性肾脏病尤其是终末期肾脏病患者，心血管事件的发生率及病死率明显高于普通人群，其中一个重要的原因是血管钙化。血管钙化是动脉粥样硬化、高血压、糖尿

7、病血管病变、血管损伤、慢性肾脏病和衰老等普遍存在的病理表现，主要表现为血管壁僵硬性增加，顺应性降低，易导致心肌缺血、左心室肥大和心力衰竭，引发血栓形成、斑块破裂，是心脑血管疾病高发病率和高死亡率的重要因素之一。血管钙化主要表现为钙磷产物在动脉壁的细胞间和细胞内的聚集。血管平滑肌细胞分化为有钙化能力的成骨细胞样细胞，在血管钙化的发生、发展中发挥着重要的作用。血管钙化受到许多促钙化因素和抑制钙化因素的调节。高血磷、尿毒症毒素、维生素D、碱性磷酸酶、氧化低密度脂蛋白、炎症等许多刺激均可诱导血管平滑肌细胞转分化为成骨细胞样细胞。骨相关蛋白在血管钙化的调节中发挥重要作用，磷酸化后的骨桥蛋白可抑制血管平滑

8、肌细胞矿化和羟磷灰石结晶的形成；骨保护素可抑制破骨细胞的形成及血管钙化；骨形成蛋白-7可抑制平滑肌增生及血管钙化。血管钙化的危险因素很多，随着年龄的增加血管钙化的发生率增加；糖尿病、高血压、高脂血症、炎症、营养不良、氧化应激反应、晚期糖基化终末产物和血清瘦素水平升高等，均可促进血管钙化的发生；慢性肾衰竭常有的高磷血症和钙磷乘积高是血管钙化的主要危险因素；含钙的磷结合剂可能增加血管钙化的的机会；过量应用维生素D治疗，可能增加肠道吸收钙和磷，使钙磷乘积升高，导致或加重血管钙化；甲状旁腺素水平升高可能诱导血管钙化。X线平片、CT、血管超声、脉搏波速度及超声心动图有助于血管及心脏瓣膜钙化的诊断。积极控制血管钙化的危险因素如高磷血症，维持钙磷乘积在适当水平，使用不含钙的磷结合剂（如盐酸司维拉姆片）和维生素D的类似物（如帕立骨化醇），纠正炎症状态，可能有助于预防血管钙化的发生。 4、小结血管病变是慢性肾脏