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赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单单位名称个人社保编号姓名性别出生年月是否新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号就诊医院拟做诊疗项目病情摘要及诊断结论 主治医生签字：年月日医保办意见协议医疗机构签字： 年月日机构审批意见工伤保险经办签字：年月日备注：1.此表在职工诊疗时，由协议医疗机构填写报送参保地工伤保险经办机构审批。 2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单单位名称个人社保编号姓 名性别男 / 女 出生年月是否为新工伤是/否工伤发生时间工残等级伤残部位工残证号诊疗方式门诊诊疗 住院诊疗拟转诊区域本地 外阜拟转往医院联系电话诊断结论及转诊原因主治医生签字：年月日协议医疗机构医保办意见签字： 年月日机构审批意见工伤保险经办 签字：年月日赤峰市工伤职工配置辅助器具申请单申请配置器具工伤职工简况姓 名性 别一寸免冠照片身份证号鉴定时间伤残部位工伤等级所在单位联系人联系电话初次配置： 更换： 上次配置时间：申请配置器具理由 申请人： 年 月 日辅助器具配置机构诊疗意见配置机构名称：配置意见： 主任： 配置机构章： 年 月 日工伤保险经办机构意见根据鉴定结论宜安装 ，价格为： 元，请到辅助器具配置机构配置。 签章： 年 月 日此表为每次

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