最新抗菌素合理应用 ppt课件

1、抗菌药物的合理运用抗菌药物的合理运用一一. 抗菌药物合理运用原那么抗菌药物合理运用原那么l对病原菌有效对病原菌有效;l感染部位能到达有效浓度感染部位能到达有效浓度;l兼顾病人生理、病理、免疫情况；兼顾病人生理、病理、免疫情况；l药物经济学药物经济学二二. 临床常见抗菌药物临床常见抗菌药物l青霉素类青霉素类l头孢菌素类头孢菌素类l非典型非典型-内酰胺类内酰胺类l青霉素青霉素G Gl半合成青霉素类半合成青霉素类l半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素l半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素l复合青霉素复合青霉素青霉素青霉素G G 主要运用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、主要运用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、

2、梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药半合成青霉素类半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要运用于产青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主要运用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要种类有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要种类有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌MRSA 半合成广谱青霉素：因对各种-内酰胺酶的稳定性差，临床运用逐渐减少阿莫西林：抗菌谱与氨苄西林类似，抗菌活性是氨

3、苄西林的2倍，主要用于呼吸道、泌尿道及皮肤软组织感染。哌拉西林：对绿脓杆菌、肺炎克雷白菌等革兰阴性菌的抗菌活性相对较强，主要用于临床轻、中度感染，剂量8-16g/天。替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它替卡西林：对绿脓杆菌作用较好，对其它G-G-菌作菌作用强于阿莫西林。用强于阿莫西林。阿洛西林：对阿洛西林：对G+G+，G-G-及部分厌氧菌均有良好抗菌及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，成人每日4-4-6g6g。美洛西林：抗菌谱与阿洛西林类似，对绿脓杆菌美洛西林：抗菌谱与阿洛西林类似，对绿脓杆菌抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的

4、抗菌活性较强，常用于需氧及厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感染，成人每日腹腔和妇科感染，成人每日2-4g2-4g。l一种半合成广谱青霉素加上一种半合成一种半合成广谱青霉素加上一种半合成耐酶青霉素：克菌阿莫西林耐酶青霉素：克菌阿莫西林250mg+250mg+双双氯西林氯西林125mg125mgl半合成广谱青霉素加上一种半合成广谱青霉素加上一种-内酰胺酶内酰胺酶抑制剂抑制剂注射用复合青霉素制剂复方制剂主要适应症剂量及用法奥格门汀（Augmentin） （ 阿 莫 西 林1g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶葡萄球菌产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.2g静注每日3次替门汀（Timentin，特美汀） （ 替 卡

5、 西 林3g， 克 拉 维 酸0.2g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染3.2g静注每日3-4次舒氨西林 （ 氨 苄 西 林0.5g， 舒 巴 坦0.25g）产酶肠杆菌科细菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次他唑西林 （哌拉西林4.0g，他唑巴坦0.5g）产酶肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌厌氧菌感染1.5g静注每日3-4次头孢菌素头孢菌素l一代头孢菌素：头孢唑啉，头孢拉啶l二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克罗l三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟一代头孢菌素一代头孢菌素l对对G+G+菌除肠球菌、菌除肠

6、球菌、MRSAMRSA外有良好作用，外有良好作用，G-G-菌作用差菌作用差l对对-内酰胺酶稳定性差内酰胺酶稳定性差l半衰期短，不易透过血脑屏障半衰期短，不易透过血脑屏障l有一定肾毒性有一定肾毒性l常用种类：头孢唑啉，头孢拉啶常用种类：头孢唑啉，头孢拉啶二代头孢菌素二代头孢菌素l兼顾兼顾G+G+及及G-G-菌菌l-内酰胺酶稳定性添加内酰胺酶稳定性添加l血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性l常用种类头孢呋辛、头孢克罗常用种类头孢呋辛、头孢克罗三代头孢菌素三代头孢菌素lG-菌作用强，G+作用大多较差l-内酰胺酶高度稳定l胆汁，脑脊液中浓度高l根本无肾毒性l常用种类：头孢噻肟、头孢曲松

7、、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦l细胞膜的穿透性更强细胞膜的穿透性更强l-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低l对球菌作用加强对球菌作用加强l常用种类：头孢匹罗、头孢吡肟常用种类：头孢匹罗、头孢吡肟其它其它-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素l头霉素类：抗需氧菌作用与头孢菌素类似；对厌氧菌作用强；适用于需氧、厌氧的混合感染，如盆腔、腹腔、妇科感染。常用种类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦l碳青霉烯类：抗菌谱最广，抗菌作用最强；对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌作用差。常用种类：泰能、美洛培能。l单环酰胺类：对G-菌包括绿脓有强效，对G+菌、厌氧菌无效。

8、主要种类：氨曲南君刻单l氧头孢烯类：拉氧头孢噻吗灵、氟氧头孢-内酰胺类运用本卷须知内酰胺类运用本卷须知l半衰期短，大多半衰期为半衰期短，大多半衰期为0.50.52 2小时，需分次小时，需分次给药给药l溶液易分解，现用现配。青霉素在溶液中，溶液易分解，现用现配。青霉素在溶液中，很易构成青霉烯酸很易构成青霉烯酸+ +体内蛋白体内蛋白 青霉噻唑蛋白青霉噻唑蛋白 IgEIgE结合结合 过敏性休克过敏性休克0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5 0.5 1.0m1.0m肌注肌注l存在交叉过敏存在交叉过敏l对对G-G-菌有强效菌有强效l对部分对部分G+G+菌葡萄球菌有效菌葡萄球菌有效l对厌氧菌无效对厌氧菌

9、无效重重 要要 氨氨 基基 甙甙 类类 抗抗 生生 素素 评评 价价 及及 用用 法法品 种主 要 特 点 及 评 价用 法庆 大 霉 素（ G e n ta m y c in ）耐 药 状 况 日 趋 严 重 ， 葡 萄 球 菌 的 的 耐 药 率6 5 % 左 右 ， 假 单 胞 菌 属 ， 不 动 杆 菌 属5 0 % 以上 耐 药 ， 沙 门 氏 菌 ， 志 贺 氏 菌 耐 药 率1 5 %左右或更高，其它肠杆菌科细菌耐药率3 0 5 0 %肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一 次/日卡 那 霉 素（ K a n a m y c in ）对 结 核 杆 菌 易 产 生 耐

10、 药 ， 对 各 种 细 菌 耐 药 增多 ， 有 的 达2 0 3 5 % 。肌 注 或 静 滴1 .0 2 .0 g 一 次 /日阿 米 卡 里（ A m ik a c in ）抗 菌 作 用 较 卡 那 霉 素 强2 4 倍 ， 对 金 葡 （ 菌强5 倍 ， 对 其 它 氨 基 甙 类耐 药 菌 部 分 有 效 。肌 注 或 静 滴0 .4 0 .8 g 一 次 /日妥 布 霉 素（ T o b r a m y c in ）与 庆 大 霉 素 相 似 ， 耐 药 率 较 低 ， 对 绿 脓 杆 菌的 效 能 比 庆 大 霉 素 强肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日

11、奈 替 来 星（ N e tilm ic in ）抗 菌 作 用 比 庆 大 强 ， 对 金 葡 菌 具 有 强 大 活性 ， 对5 0 % 以 上 庆 大 耐 药 株 有 效 ， 耳 、 肾毒 性 最 低 。肌 注 或 静 滴2 0 0 3 0 0 m g一次/日氨基糖甙类运用本卷须知氨基糖甙类运用本卷须知常用大环内酯类抗菌药物常用大环内酯类抗菌药物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid罗罗红红霉霉素素（Rxithromycin）13对对细细

12、菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于红红霉

13、霉素素0.20.3Qid 是近年来开展最快的化学合成抗菌药物，作用是近年来开展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的于细菌的DNADNA旋转酶。对旋转酶。对G+G+，G-G-菌均有较强的菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用种类诺作用，对厌氧菌也有一定的作用。常用种类诺氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星氟哌酸、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星等其它抗菌药物其它抗菌药物l磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细磷霉素：是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期，分子量胞壁合成的早期，分子量180180，无抗原性，很，无抗原性，

14、很少引起过敏。少引起过敏。l万古霉素去甲万古霉素对万古霉素去甲万古霉素对G+G+菌有强效，对菌有强效，对G-G-菌无效。留意滴注速度，滴速过快可引起红菌无效。留意滴注速度，滴速过快可引起红人综合症。人综合症。l替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长替考拉宁：新的糖肽类抗生素，半衰期长27-37h27-37h，一天一次给药，仅用于，一天一次给药，仅用于G+G+菌感染。菌感染。两性霉素两性霉素B Bl口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为口服不吸收，组织浓度不高，脑脊液浓度仅为血浓度血浓度2-4%2-4%l蛋白结合率蛋白结合率91 91 95%95%lt1/2t1/2为为24h24hl主要经肾缓慢

15、排出主要经肾缓慢排出l寒战、高热、头痛、恶心、呕吐寒战、高热、头痛、恶心、呕吐l肝、肾损害以肾为主肝、肾损害以肾为主l低钾，心律紊乱低钾，心律紊乱l血小板减少血小板减少l见光易分解见光易分解 避光避光l逐渐添加剂量，开场逐渐添加剂量，开场1-5mg1-5mg或或0.020.020.1mg/kg0.1mg/kg， 逐渐增至逐渐增至0.60.60.7mg/kg0.7mg/kgl鞘内注射，开场鞘内注射，开场0.05 0.05 0.1mg/ 0.1mg/次，逐渐增至次，逐渐增至0.5mg/0.5mg/次，最大不超越次，最大不超越1mg/1mg/次次l给药先用注射用水；再参与给药先用注射用水；再参与5%

16、5%的葡萄糖，不用盐水的葡萄糖，不用盐水，每次静滴，每次静滴6h6h以上，静滴浓度不超越以上，静滴浓度不超越10mg/100ml10mg/100mll有时需加有时需加1-5mgDXM1-5mgDXM及及5%5%碳酸氢钠与碳酸氢钠与5ml5mlPH4.2PH4.2l鞘内注射浓度不超越鞘内注射浓度不超越25mg/100ml,25mg/100ml,并与并与DXMDXM一同缓慢一同缓慢注射注射l部分用药超声雾化等每次部分用药超声雾化等每次510mg510mg，用蒸馏水，用蒸馏水，不能用生理盐水，不能用生理盐水 对大多数念珠菌、隐球菌有较对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多好疗效，对曲菌

17、、毛霉菌大多耐药耐药l口服吸收口服吸收90%90%以上以上l蛋白结合率蛋白结合率11%11%l脑脊液浓度为血浓度的脑脊液浓度为血浓度的60%60%l80%80%经肾排泄经肾排泄lt1/2 2737ht1/2 2737hl普通第一天普通第一天400mg400mg，以后每天，以后每天200mg200mg，但真菌脑，但真菌脑膜炎剂量普通需较大膜炎剂量普通需较大400mg/400mg/天可继续给药天可继续给药2323周周三三. 抗菌药物的耐药机理抗菌药物的耐药机理l产生灭活酶产生灭活酶l靶位改动靶位改动l摄入减少摄入减少l自动外运自动外运l细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物产生耐受性细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物

18、产生耐受性二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用抗菌治疗的阅历性用药与根据病原学诊断选药：高效抗菌治疗的阅历性用药与根据病原学诊断选药：高效低毒价廉是选择抗菌药物时应思索的重要要素。低毒价廉是选择抗菌药物时应思索的重要要素。其中病原学诊断和药物敏感实验是选择高效敏感药物其中病原学诊断和药物敏感实验是选择高效敏感药物和合理用药的根本方法和条件。在等病原学检查结果和合理用药的根本方法和条件。在等病原学检查结果的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄肺部感的同时，应根据各种临床资料包括患者年龄肺部感染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随染获得方式如社区感染抑或医院感染严重程度伴随情况等要素先前运用

19、抗生素。情况等要素先前运用抗生素。二、抗菌药物的运用 社区获得性感染中：青壮年、无根底疾病患者：常见病原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等抗菌药物选择：大环内酯类青霉 素SMZCO第一代头孢菌素新喹诺酮类。老年人或有根底疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素内酰胺类内酰胺酶抑制剂，或结合大环内酯类新喹诺酮类。二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用l重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰重症患者：常见病原体：肺炎链球菌需氧革兰氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸氏阴性杆菌嗜肺军团杆菌肺炎支原体呼吸道病毒流

20、感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：道病毒流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择： 1 1大环内酯类结合头孢噻肟或头孢曲松；大环内酯类结合头孢噻肟或头孢曲松； 2 2广谱青霉素广谱青霉素内酰胺酶抑制剂；内酰胺酶抑制剂； 3 3碳青霉烯类；碳青霉烯类； 4 4青霉素过敏选用喹诺酮类结合氨基糖甙类青霉素过敏选用喹诺酮类结合氨基糖甙类; ;二、抗菌药物的运用医院获得性肺炎HAP：1轻中症HAP:常见病原体：肠杆菌科细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌MSSA等。抗菌药物选择：第二三代头孢菌素及内酰胺类内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素结合大环内酯类。2重症HAP：常见病原体：铜绿假单

21、胞菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA不动杆菌肠杆菌属细菌厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖甙类结合以下药物之一：抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶头孢哌酮哌拉西林替卡西林美洛西林等；广谱内酰胺类内酰胺酶抑制剂替卡西林克拉维酸钾头孢哌酮舒巴坦钠哌拉西林他佐巴坦；碳青霉素烯类；如亚胺培南；必要时结合万古霉素针对MRSA);当估计真菌感染时应选用有效抗真菌药物。二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用l有效的阅历性治疗绝不意味着临床上可忽视或放弃病原学检查。应积极开展病原学诊断，根据肺炎病原种类选择用药表1。l表1 肺部感染的病原学治疗肺部感染的病原学治疗二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用病原菌 首选药

22、物 可选药物肺炎链球菌 青霉素 依托红霉素金黄色葡萄球菌 万古霉素 氟喹诺酮，SMZCO 利福平，泰能流感嗜血杆菌 氨苄西林 头孢克洛头孢呋辛优立新革兰氏阴性杆菌 哌拉西林或第12代 第3代头孢氟喹诺酮、氨曲南，泰能 头孢氨基糖甙 头孢菌素加氨基糖甙铜绿假单胞菌 哌拉西林加氨基糖甙 头孢他啶氟喹诺酮泰能军团菌 红霉素 利福平SMZCO念球菌和曲菌 两性霉素B 氟胞嘧啶氟康唑酮康唑二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌治疗的给药方法与疗程口服和肌肉注射运用方便，适用于门诊轻、中度感口服和肌肉注射运用方便，适用于门诊轻、中度感染和重症病例抗感染稳定阶段。序贯性，通常每染和

23、重症病例抗感染稳定阶段。序贯性，通常每34半减期给药半减期给药1次，但对有次，但对有PAE的抗菌药物，可延伸给药的抗菌药物，可延伸给药间隔。大环内酯类的不少新种类和氟喹诺铜类也有间隔。大环内酯类的不少新种类和氟喹诺铜类也有PAE景象。头孢曲松半减期长景象。头孢曲松半减期长8h，对革兰氏阴性，对革兰氏阴性杆菌有杆菌有PAE，可每日给药，可每日给药1次。次。 绝大多数绝大多数内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每内酰胺类药物静脉给药时应分次，将每次量溶于次量溶于20-40ml液体中约于液体中约于5min缓慢注入静脉内，缓慢注入静脉内，或溶于或溶于100ml约约30min内作快速静脉滴注。内作快速静脉滴

24、注。 二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小那么导致治疗失败甚至诱发耐抗菌药物的剂量宜适当，剂量过小那么导致治疗失败甚至诱发耐药菌产生，剂量过大那么呵斥药源浪费，并添加药物的不良反响。药菌产生，剂量过大那么呵斥药源浪费，并添加药物的不良反响。以较小的用药剂量、较低的药费和不良反响，获取量大的抗菌效果以较小的用药剂量、较低的药费和不良反响，获取量大的抗菌效果。结合用药的顺应证为：结合用药的顺应证为：1、病原菌未明的重症肺部感染；、病原菌未明的重症肺部感染；2、单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染；、单一抗菌药物不能

25、有效控制的严重或耐药菌感染；3、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌、单一抗菌药物不能有效控制的混合感染，如需氧菌和厌氧菌混合、真菌与细菌混合感染；混合、真菌与细菌混合感染；4、较长期运用抗菌药物能够会产生耐药者通常二联即可。、较长期运用抗菌药物能够会产生耐药者通常二联即可。 二、抗菌药物的运用二、抗菌药物的运用抗菌治疗的给药方法与疗程抗菌治疗的给药方法与疗程肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类肺部感染抗菌治疗疗程按病情轻重、疾病和病原体种类、感染类型和宿主免疫功能形状等有所差别。社区获得的轻、中度肺炎的抗型和宿主免疫功能形状等有所差别。社区获得的轻、中度肺

26、炎的抗感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于病症控制、体温转感染疗程较短，如肺炎球菌肺炎抗感染治疗可于病症控制、体温转为正常后为正常后72小时停顿；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺小时停顿；医院内感染、病情较重或革兰氏阴性杆菌肺炎，那么通常疗程为炎，那么通常疗程为12周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者周；金黄色葡萄球菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延伸；吸入性肺炎或伴肺脓肿构成、真菌性肺炎肺炎，疗程宜适当延伸；吸入性肺炎或伴肺脓肿构成、真菌性肺炎，总疗程那么需数周甚至数月。，总疗程那么需数周甚至数月。 三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知三、抗菌药物在特殊情况下运用本卷须知1一新生儿、老年、孕妇和哺乳期妇女抗菌药物运用 新生儿 体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的才干比较弱， 肾小球滤过率较低，故按体重运用抗菌药物后其血药浓度特别是游离部分的浓度相对比年长儿和成人为高，老年人常有血浆蛋白减少肾功能减退，致运用同量抗菌药物后血浓度较青壮年为高，半衰期也延伸。因此，新生儿和老年