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文档简介

1、全国基层医疗机构抗菌药物合理运用培训工程腹腔感染抗菌药物运用指南腹腔感染抗菌药物运用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原那么 腹腔感染抗菌药物的运用 营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染急性化脓性腹膜炎腹腔感染急性化脓性腹膜炎腹腔感染 急性弥漫性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿细菌性腹膜炎分类细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎 第三型腹膜炎腹腔感染腹腔感染(IAI)中的新概念中的新概念 第三型腹膜炎第三型腹膜炎 复杂腹腔感染复杂腹腔感染 严重腹腔感染严重腹腔感染 以感染获得地点划分以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染社区获得性

2、腹腔感染 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染第三型腹膜炎第三型腹膜炎 继发性腹膜炎经治疗后病症仍继续或继发性腹膜炎经治疗后病症仍继续或48小时后病症复苏小时后病症复苏 特点特点: 医院获得性感染医院获得性感染 多为耐药菌多为耐药菌 能够为肠道菌群易位能够为肠道菌群易位复杂腹腔感染复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染:病灶可完全切除,仅需预单纯腹腔感染:病灶可完全切除,仅需预防性运用抗菌药物防性运用抗菌药物 复杂腹腔感染:感染源经外科处置后,仍复杂腹腔感染:感染源经外科处置后,仍残留细菌,需运用抗感染药物残留细菌,需运用抗感染药物 大量复杂腹腔感染,仍不能区分腹腔感染大量复杂腹腔感染,仍不能

3、区分腹腔感染的严重度的严重度严重腹腔感染严重腹腔感染 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休克的腹腔感染克的腹腔感染脓毒症脓毒症Sepsis 全身感染的分级全身感染的分级 全身炎症反响全身炎症反响(SIRS) 脓毒症脓毒症(sepsis) 重症脓毒症重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性脓毒性(症症)休克休克(Septic shock) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference感染分级的意义感染分级的意义 用于临床实验和流行病学调查用于临床实验和流行病学调

4、查 评价预后评价预后 脓毒症:脓毒症:20% 重症脓毒症:重症脓毒症:40% 脓毒症休克:脓毒症休克:60% 250-300/100,000USA,其中重症脓毒症占,其中重症脓毒症占20-30%社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 感染发生于社区,如化脓性阑尾炎,结肠憩室穿孔 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌,较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人那么归为重度腹腔感染医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 多为术后感染,如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害,多为重度腹腔感染 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌,多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌,阴沟肠杆菌,铜绿假

5、单胞菌腹腔感染抗菌药物运用指南腹腔感染抗菌药物运用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原那么 腹腔感染抗菌药物的运用 营养与免疫调控等支持治疗抗菌药物不能替代引流抗菌药物不能替代引流 脓肿要引流 胃肠道穿孔要修补或切除 腔静脉导管要拔除腹腔感染的治疗原那么腹腔感染的治疗原那么腹腔感染的外科处置腹腔感染的外科处置 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法腹腔感染抗菌药物运用指南腹腔感染抗菌药物运用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原那么 腹腔感染抗菌药物的运用 营养与免疫调控等支持治疗腹腔感染运用抗菌药物的目的腹腔感染运用抗菌

6、药物的目的 去除感染灶内细菌 减少复发的能够 尽快促进感染病症的衰退 防止SSI时机时机 临床疑心腹腔感染临床疑心腹腔感染 在明确感染发现前在明确感染发现前 在获得细菌学资料前在获得细菌学资料前 明确的腹腔感染明确的腹腔感染 B超或超或CT 腹腔穿刺腹腔穿刺 手术手术 明确有全身或部分感染病症明确有全身或部分感染病症 紧随复苏之后紧随复苏之后,以防止有些药物的毒性作用以防止有些药物的毒性作用,如氨如氨基糖苷类抗生素基糖苷类抗生素 在腹腔感染手术操作前在腹腔感染手术操作前腹腔感染常见致病菌腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道:革兰阴性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 远端小肠:不同密度的革兰

7、阴性需氧菌或兼性需氧菌、厌氧菌如脆弱拟杆菌 结肠:兼性需氧大肠杆菌或纯厌氧菌,链球菌、肠球菌亦常见社区获得腹腔感染抗菌药物的选择社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 轻、中度腹腔感染 单一用药: 氨基糖苷类:丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,如氨比西林/舒巴坦,头孢哌酮舒巴坦 碳青霉烯类:厄它培南 结合用药: 头孢菌素类:头孢唑啉或头孢噻肟甲哨唑 喹诺酮药物:环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星甲硝唑社区获得腹腔感染抗菌药物的选择社区获得腹腔感染抗菌药物的选择 重度腹腔感染 单一用药: 氨基糖苷类:丁胺卡那霉素-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂:头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类:伊米配能/西斯他丁钠盐、美

8、罗培南 结合用药: 头孢菌素类:第三代或第四代头孢菌素,如或头孢三嗪或头孢他啶或头孢吡肟甲哨唑 喹诺酮药物:莫西沙星甲硝唑 单环类:氨曲南+甲硝唑高危病人抗菌药物的选择高危病人抗菌药物的选择 高危病人的识别 APACHEII 营养不良 心肺功能妨碍 急慢性脏器功能妨碍 免疫抑制脏器移植、癌症、炎性肠病 需求运用超广谱的抗菌药物 第三代头孢菌素内酰胺酶抑制剂甲硝唑、四代头孢菌素+甲硝唑 碳青霉烯类 第四代喹假设酮类抗感染药物疗程疗程 腹腔感染病症完全消除 体温正常 WBC正常 胃肠道功能恢复 在运用抗菌药物57天后,感染病症仍存在或复发,应进一步伐查,以调整抗菌药物 CT或B超寻觅剩余或第二感染

9、灶 了解体液细菌培育与药敏结果社区感染治疗失败的病人社区感染治疗失败的病人 抗菌药物失败或反复发作感染 住院时间较长或反复住院 术前长时间运用抗菌药物 出现耐药菌 可运用超广谱抗菌药物,好像医院区得性感染留意!留意! 虽然有些临床实验证明超广谱抗菌药物对社区获得性腹腔感染有效,但并无特别的优势 轻中度的腹腔感染病人不能随意运用治疗医院获得性感染的药物 能够会诱导耐药 相对广谱的抗菌药物反而有效、平安纽约纽约M.C.Queens医院:医院:1995-9619951996%的变化的变化一切的头孢菌素一切的头孢菌素55581106-80亚胺培南亚胺培南197474140院内感染院内感染15084-4

10、4 耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌耐头孢他啶的肺炎克雷伯菌每每100 p.d. 0.750.48-36 耐亚胺培南的耐亚胺培南的绿脓杆菌绿脓杆菌6711368.7耐亚胺培南的耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌08100Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理 机理机理 铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌 外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低 流出泵流出泵 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 例子例子 通道蛋白通道蛋白OprD丧失丧失 MexA-MexB-OprM系统系统 金属金属-内酰胺酶内酰胺酶鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗

11、药机理鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理 机理机理 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 外层细胞壁通透性外层细胞壁通透性降低降低 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 例子例子 33-36kDa蛋白质丧蛋白质丧失失 金属金属-内酰胺酶内酰胺酶 OXA型型-内酰胺酶内酰胺酶留意!留意! 氨基糖甙类药物 药敏效果好 但有听毒与肾毒 最好能监测血药浓度 防止血动力学不稳定的病人 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的病人,与喹诺酮类比较后作用医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达ESBL的大肠杆菌 肠球菌能够参与感染阅历性用药与目的性治疗阅历性用药与目的性治疗 在阅历性用药前,

12、获得细菌学资料,如腹腔脓液培育,血培育 获得细菌培育与药敏结果后,根据治疗反响调整抗菌药物 反响良好,不予改换 无法控制感染时,改换用药除体外培育结果,还要结合病人特点目的性治疗目的性治疗 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药,能够为ESBL。防止单纯运用三代头孢,可运用头孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂 阴沟肠杆菌,枸橼酸杆菌对全部头孢、头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌能够高产AmpC酶,可用四代头孢或碳青酶烯类抗生素腹腔感染抗菌药物运用指南腹腔感染抗菌药物运用指南 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原那么 腹腔感染抗菌药物的运用 营养与免疫调控等支持治疗防止反复打击防止反复打击: 伴发感染伴发感染 肺炎 CAP HRP HAP VAP 血流感染(BSIs) 原发性BSI 无明确的感染灶 导管相关BSI 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶 尿路感染(Urosepsis) 导管相关的尿道感染(CAUTI) 皮肤软组织感染 手术部位感染SSI) 非手术部位感染 蜂窝织炎 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎 肠源性感染(肠道菌群异位)? Marshall JC, Christou NV, Meakins

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