[小学]问卷一：由养老机构负责人填写

1、 十二个省会城市养老机构调查问卷 请在数字上打“；“多项选择题可以选多个答案；“填空题请您按实际情况答复。感谢您的配合。【由养老机构负责人填写】单位详细名称：长沙市康乃馨老年呵护中心组织机构代码：单位地址：_登记注册类型：内资1.国有 2.集体 3.股份合作 4.国有联营 5.集体联营 6.国有与集体联营 7.其他联营 9.其他有限责任公司 10.股份 11.私营独资 12.私营合伙 港澳台商投资16.与港澳台商合资经营 17.与港澳台商合作经营 18.港澳台商独资 19.港澳台商投资股份 20.其他港、澳、台商投资外商投资机构类型：1.企业 2.事业单位 3.机关 4.社会团体 5.民办非企

2、业单位 6.基金会 7.居委会 8.村委会 9.其他组织机构隶属关系：1.省(自治区、直辖市) 2.地区、市 3.县区、市 4.街道5.镇 6.乡 7.社区居委会 8.村委会 请注明行政区划代码：问卷编码：调查日期：_负责人签名：_调查员签名：_.一、问卷主体【A局部 创立情况】A1.开业(成立)时间_年_月A2.贵单位创立时遇到过哪些困难？可多项选择1.办理注册登记手续难 2.资金缺乏 3.占地审批难 6.其他请注明： A3.贵单位创立时国家和社会给予了哪些支持？可多项选择3.各级政府给予拨款 4.社会捐助5.其他请注明： 6.无支持A4.贵单位的运作模式是？ 1.公办公营 2.公办民营 3

3、.公建民营 4.民建民营 5.其他A5.贵单位假设为公办民营或公建民营请选择运营方式？1.承包 2.委托运营 3.合资合作A6. 贵单位未来三年用于扩大规模时，资金、用地的主要来源以及困难是？【B局部 运营状况】B1.养老机构规模及设施情况截止到2021年4月底1.占地面积亩： _2.床位数张： _3.入住老人数人：_其中：女性_4.占有两个床位的入住老人数人： _5.管理人员人： _ 6.医生人： _7.护士人： _8.护理人员人：_其中有专业护理证书人员_B2.养老机构主要的资金来源？ 1.以财政或叫政府补贴拨款为主；2.以自筹资金为主 自筹资金来源多项选择自有资金 银行贷款 民间借贷 m

4、民间捐赠3.以经营收入为主B3.养老机构资金状况如何？ 1.总体良好，能够正常运营 2.勉强维持，比拟紧张3.资金短缺，正常运营困难 B4.养老机构盈利或亏损情况按2021年情况填写1.盈利_万元2.亏损_万元3.持平B5.养老机构资金使用情况万元/年按2021年情况填写：_：_医生护士工资：_护理人员工资：_：_：_7.水、电以及各种税费：_B6.贵单位是否参加了养老机构意外责任险？1.参加 2.没参加B7.养老机构内是否设有卫生诊所？1.有 2.无选此选项的，直接跳至B9B8.养老机构内卫生诊所是否纳入国家医保定点单位？ 1.纳入 2.没有B9.养老机构内没有设卫生诊所的原因？1.缺乏建卫

5、生诊所的资金 2.房屋紧张，没有地方建 3.没有资金聘请医生 4.与周边医疗卫生机构建立了合作关系 5.其他请注明： B10.养老机构内卫生间设置在？可多项选择1.每个房间 2.个别房间 3.公共区域B11.养老机构内浴室设置在？可多项选择1.每个房间 2.个别房间 3.公共区域 4.没有B12.养老机构内电视位置在？可多项选择1.每个房间 2.个别房间 3.公共区域 4.没有B13.政府每年对贵单位的资金支持？1.机构建设_元 2.人均床位补贴_元 3.失能老人护理补助_元 4.孤寡、“五保老人补助_元_元 6.无补贴 B14.贵单位接收老人的标准或条件有哪些？可多项选择5.提前排队现在一般

6、要排几个月1个月 2-5个月 6个月 7-12个月 1年及以上 B15.优先考虑接收哪些老人？可多项选择1.城市孤寡老人，农村“五保老人B16.入住老人构成情况年 龄人数人健康状况人数人3.70-74岁3.生活不能自理79岁岁及以上B17.入住老人收费标准元/月含护理费、餐费、卫生费：_：_：_B18.养老机构现有各类人员能否满足用人需求？1.管理人员 能满足 人员紧但能运转 人员缺乏影响运转生护士 能满足 人员紧但能运转 人员缺乏影响运转3.护理人员 能满足 人员紧但能运转 人员缺乏影响运转 能满足 人员紧但能运转 人员缺乏影响运转B19.养老机构提供以下哪些效劳？可多项选择1.洗衣效劳 每

7、周 不定期2.疾病和病症处理 经常 不定期3.健康体检 定期 不定期4.保健锻炼 每天 不定期5.休闲娱乐 每天 不定期6.文艺演出 每月 节假日7.电影放映 每月 节假日8.健康讲座 经常 不定期9.外出旅游 不定期 不组织 10.房间内无线紧急呼叫效劳 有 无 11.房间内互联网宽带效劳 有 无B20.志愿者多长时间到养老机构效劳一次？ 1.每周 2.每月 3.每季度 4.半年 5.一年 6.不定期 B21.志愿者到养老机构效劳的内容？可多项选择 1.理发 2.健康体检 3.陪老人聊天 4.出宣传板报 7.搞卫生 8.送慰问食品 9.其他B22.希望志愿者到养老机构效劳的内容？可多项选择

8、1.理发 2.健康体检 3.陪老人聊天 4.出宣传板报 8.送慰问食品 9.其他【C局部 遇到的困难和意见建议】C1.养老机构面临的主要困难和问题？可多项选择1.资金紧张 3.入住人员少 4.其他资金紧张原因 无资金保障 物价上涨 租金高 m收费标准低招聘困难原因 工资待遇低 工作条件差 工作辛苦入住人员少原因 居住环境 价格问题 医疗条件 交通不便 老年人观念陈旧，不愿意入住C2.租赁场地的养老机构是否遇到以下问题？ 1.租赁到期，不能续租2.面临征地、拆迁3.可以续租，没有问题4.资金紧张，不能续租C3.针对目前存在的困难和问题，请您提出意见和建议？二、养老机构负责人根本情况S1.姓名：_S2.职务：_S3.联系 ：_S4.养老机构负责人文化程度1.未上过学 2.小学 3.初中 4.高中和中专 5.大专及以上三、主要指标解释养老机构：指为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性效劳的机构。包括各种养老院、敬老院、社会福利院、老年公寓等。养老机构的几种运作模式：公办公营：指政府建设，政府或者国有机构运营的养老机构。公办民营：指各级政府和公有制单位已经办成的公有制性质的养老机构，交由民间组织或社会力量去管理和运营的养老机构。公建民营：指