医学--病人缺氧急救事件分析报告ppt课件

1、 RCA第六小组 2021年11月病人缺氧急救事件缘由分析报告RCARCA第六小组第六小组20212021年年1111月月6 6日日 一、风险评价：本案损伤程度极重度，一、风险评价：本案损伤程度极重度，该类事件约一年发生该类事件约一年发生1 1到到2 2次，故次，故SACSAC评价为评价为2 2级，需进展级，需进展RCARCA分析。分析。 二、经系统问题评价：经二、经系统问题评价：经IDTIDT断定对评价后，断定对评价后，本案例属系统问题，故进展本案例属系统问题，故进展RCARCA分析。分析。事件访谈员：昝青、董丽事件访谈员：昝青、董丽访谈日期：访谈日期：20212021年年9 9月月5 5日

2、日 访谈人员：急诊科医生、护士，胸科病房医访谈人员：急诊科医生、护士，胸科病房医 生、护士，生、护士，ICUICU医生、护士，电梯医生、护士，电梯 管理员后勤保证部、病人家属管理员后勤保证部、病人家属SACSAC等级：二级等级：二级一、时间：一、时间：20212021年年9 9月月7 7日日二、地点：门诊四楼二、地点：门诊四楼428428房间房间三、参与人员：主管院长、调查员、三、参与人员：主管院长、调查员、法制室主任、医教部主任、护理部主任、法制室主任、医教部主任、护理部主任、急诊科主任、胸腔科主任、胸腔科医生、急诊科主任、胸腔科主任、胸腔科医生、后勤保证部主任后勤保证部主任 患者，男性，患

3、者，男性，6060岁，岁，9 9月月3 3日下午哮喘被家人送进日下午哮喘被家人送进急诊，给予药物及氧气治疗，但病症仍不稳定，急诊，给予药物及氧气治疗，但病症仍不稳定，PAO2 PAO2 100mmHg100mmHg、 PACO2 65mmHg PACO2 65mmHg，白血不就高于，白血不就高于1 1万万5 5，医，医师评价后决议先转胸科病房治疗。胸腔科值班医师断师评价后决议先转胸科病房治疗。胸腔科值班医师断定为气喘，继续提供药物及氧气。定为气喘，继续提供药物及氧气。9 9月月4 4日凌晨病人感日凌晨病人感到难受，运用到难受，运用non-rebreathingnon-rebreathing面罩

4、，血氧饱和度面罩，血氧饱和度85%85%、血压血压95/55mmHg95/55mmHg，哮喘继续且呼吸加快，呈现躁动不，哮喘继续且呼吸加快，呈现躁动不安景象。思索病人病情不稳定，决议送加护病房再行安景象。思索病人病情不稳定，决议送加护病房再行插管与治疗。运送过程中发生病人发绀、氧气供应缺插管与治疗。运送过程中发生病人发绀、氧气供应缺乏等突发情况，紧急送至乏等突发情况，紧急送至ICUICU进展急救。进展急救。 1 1、病人至急诊科后急诊医师诊断气喘，给予病、病人至急诊科后急诊医师诊断气喘，给予病人氧气与药物缓解，安排相关检查。因急诊病人较多，人氧气与药物缓解，安排相关检查。因急诊病人较多，护士向

5、医师多以口头先交班。当天日班护士仅口头提护士向医师多以口头先交班。当天日班护士仅口头提示小夜班护士要进展示小夜班护士要进展X X光检查，但因小夜护士忙着处光检查，但因小夜护士忙着处置其他病人所经忽略了交代。置其他病人所经忽略了交代。 2 2、夜班医师约晚上、夜班医师约晚上8 8：1010交班时被告知病人气喘交班时被告知病人气喘发作，发作，9 9：0000访视时发现病人哮喘明显、情况不好，访视时发现病人哮喘明显、情况不好，思索急诊人多照顾不易，所以决议转至病房察看，不思索急诊人多照顾不易，所以决议转至病房察看，不断到晚上断到晚上1111：0000才由急诊护士送到病房。才由急诊护士送到病房。 3

6、3、急诊与病房交班时适逢病房护士交班时段，故急诊、急诊与病房交班时适逢病房护士交班时段，故急诊护士仅在护理站快速口头跟病房护士提到病人有气喘也做过护士仅在护理站快速口头跟病房护士提到病人有气喘也做过药物处置，而医院规范作业应是到病人床边进展交班。药物处置，而医院规范作业应是到病人床边进展交班。 4 4、当天值班医师以为病人哮喘严重、躁动厉害，在思、当天值班医师以为病人哮喘严重、躁动厉害，在思索当时病房设备、人力与空间都不利的情况下才决议送加护索当时病房设备、人力与空间都不利的情况下才决议送加护病房再插管。病房再插管。 5 5、病房护士才刚到职一年，尚未接受过院内任何急救、病房护士才刚到职一年，

7、尚未接受过院内任何急救训练，也是第一次单独处置病人送训练，也是第一次单独处置病人送ICUICU流程，当时虽有实习流程，当时虽有实习医师辅佐，但两人阅历都缺乏，当时病人已用医师辅佐，但两人阅历都缺乏，当时病人已用non-non-rebreathingrebreathing面罩，耗氧量很大，当时两人都没检查氧气量，面罩，耗氧量很大，当时两人都没检查氧气量，EKGEKG与氧气监视器也没带。与氧气监视器也没带。 6 6、医疗用电梯平常管控时间是上午、医疗用电梯平常管控时间是上午8 8时到下午时到下午6 6时，当时，当天病人送天病人送ICUICU时间大约是时间大约是7 7时左右，管控机制尚未启动。时左右

8、，管控机制尚未启动。 问题出在哪里？问题出在哪里？病病人人因因缺缺氧氧呼呼吸吸暂暂停停病人本身有病人本身有慢性阻塞性慢性阻塞性肺炎病史肺炎病史病人多，任病人多，任务负荷大，务负荷大，未能将病人未能将病人及时专科及时专科1、口头交接，未、口头交接，未提示夜班做提示夜班做X光检光检查查2、医师未及时巡、医师未及时巡视病房，了解病视病房，了解病人情况，诊断不人情况，诊断不明确明确1、各科医护人员交、各科医护人员交班不规范，缺乏病班不规范，缺乏病情沟通情沟通2、医患之间缺乏沟、医患之间缺乏沟通，未了解患者既通，未了解患者既往有往有COPD团队成员协团队成员协作不畅作不畅1、人员阅历不够，、人员阅历不够

9、，未接受急救训练，未接受急救训练，应先进展插管抢救应先进展插管抢救再转运病人再转运病人2、未进展急诊病人、未进展急诊病人转院规范流程培训。转院规范流程培训。未检查氧气筒未检查氧气筒储氧量储氧量病人多，医务病人多，医务人员超负荷任人员超负荷任务，紧急情况务，紧急情况下未启用电梯下未启用电梯管控机制管控机制人力资源调取机人力资源调取机制不完善制不完善 病人缺氧急救病人缺氧急救供氧缺乏供氧缺乏电梯内耽搁时间电梯内耽搁时间氧气量不够氧气量不够医师未及时医师未及时插管插管交接病人不到位，科室间交接病人不到位，科室间沟通不到位沟通不到位电梯不是绿色通道电梯不是绿色通道沟通不到位沟通不到位护士未评价病人供护士未评价病人供应量应量医师阅历缺乏，未医师阅历缺乏，未及时发现病人问题及时发现病人问题病人多病人多医护人员负担重医护人员负担重公用电梯管理缺乏公用电梯管理缺乏护士培训缺乏护士培训缺乏住院医师培训缺乏住院医师培训缺乏人力资源缺乏人力资源缺乏 缘由树hyTree 一、医护人员教育培训缺乏；一、医护人员教育培训缺乏； 二、人力资源紧张；二、人力