小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以

1、小型餐馆、小吃店、饮品店、建筑工地食堂；供餐人数50人以下的机关、企事业单位申办材料 宿迁市食品药品监督管理局 二一三年二月 餐饮服务许可申请书申 请 人：宿迁经济开发区×××酒店（全称，同名称预先核准通知书或营业执照名称）申请日期：××××年××月××日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济

2、性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请人宿迁经济开发区×××酒店（姓名）地址宿迁市经济开发区××路

3、15;×号（填写申请单位的实际经营地址，应与房权标注地址一致）经济性质个体工商户、个人独资企业等（按填写说明填写）固定资产(万元)5 ×××/（无） ×××/ (无)邮箱×××/ (无)其他联系方式×××/ (无)法定代表人×××/（无）法定代表人 ×××/（无）负责人吕 丽负责人 18951362××××业主×××/（无）业主 

4、5;××/（无）委托代理人×××/（无）委托代理人 ×××/（无）职工人数5（按实际从业人数填写）应体检人数5（与餐饮从业人数一致）就餐座位数50加工经营场所面积80申请许可项目：（在对应方框内打）类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料：（在

5、对应方框内打）页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品

6、内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：18.企业人员花名册；19.地理位置示意图。序号名称数量位置备注1冰柜1凉菜间2紫外线灯1凉菜间3消毒柜1餐具清洗消毒间4不锈钢密闭保洁柜餐具清洗消毒间5空调3包间、凉菜间6不锈钢货架3组粗加工间、烹调间7水池6粗加工间、餐具清洗间8×××××××食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此

7、产生的一切后果。 申请人（签名）：××× 法定代表人（负责人或业主）（签字）：××× ××××年××月×× 日 法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）正 面反 面声 明本人无违反餐饮服务许可管理办法第三十六条、三十七条之规定。规定如下：第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证的，食品药品监

8、督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。第三十七条 申请人被吊销餐饮服务许可证的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。餐饮服务提供者违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。申请人：×××身份证：3208191973010 ×××××× 日 期：××××年×× 月×× 日江苏省×××工

9、商行政管理局名称预先核准通知书 （已经合法经营的提供营业执照复印件或组织机构证明复印件）餐饮服务从业人员健康体检合格证明 （健康证复印件）餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明操作台操作间冰柜水池水池水池空调炉灶餐桌餐桌餐桌空调冰箱水池凉菜间大门保洁柜消毒柜餐桌餐桌餐桌餐具保洁区水池水池水池库房操作间紫外线杀菌灯货架冷藏柜货架冷冻柜餐饮服务场所合法使用的有关证明（房屋所有权证或租赁协议等）1、如房屋属申办人自己所有且取得房产证，只需提供房产证原件（当场审核后退回）及复印件。2、如房屋属申办人自己所有但未取得房产证，提供相关部门出具的房屋产权证明原件（当场审核后退回）及复印件。3、如租赁他人房屋且房屋所有人已取得房产证，提供房产证和租赁协议复印件。4、如租赁他人房屋但房屋所有人未取得产权证的，提供相关部门出具的房屋产权证明和租赁协议复印件。食品安全规章制度目录第三类（小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）1、从业人员健康管理制度；2、产品采购验收及索证索票制度；3、食品添加剂使用管理制度；4、产品粗加工制度；5、烹调加工管理制度；6、餐饮具清洗消毒