胸腔镜在治疗创伤性膈疝的临床应用

1、胸腔镜在治疗创伤性膈疝的临床应用刘煜 李敏 【摘要】 目的 探讨胸腔镜在创伤性膈疝的临床应用。方法 回顾性研究2008年4月一2013年10月18例创伤性膈疝主要临床表现、辅助检查、治疗方法进行回顾和分析。 结果 胸腔镜探查术发现11例隐匿性膈肌损伤，其中7例经胸腔镜直接修补后5例需同期剖腹探查腹腔脏器损伤。38例中，15例出现肺组织切割伤并通过胸腔镜修补或切除，13例清除凝固性血胸。术后并发症发生仅残留胸腔积液1例，肺炎2例，肺不张1例。住院时间(79±135)d，无ICU停留，引流时间(33±15)d，手术时间(456±781)min，术中出血量(578

2、77;243)rIll。无中转开胸患者。术后6个月复查胸部CT未发现膈疝。本组患者胸腔镜探查膈肌损伤诊断率为100。 结论 在创伤性膈疝的诊疗过程中，胸腔镜既可用于膈疝的诊断，又可治疗，可配合小切口手术,在膈疝诊断和治疗中有重要意义。创伤性膈疝是是由于外伤致膈肌破裂，腹腔脏器疝入胸腔所致，常合并胸腹腔脏器损伤或严重的呼吸循环障碍，病情隐匿，临床表现不典型，容易误诊由于此病缺乏特异性，易被伴发的胸腹部脏器损伤所掩盖而误诊、漏诊，早期正确诊断及外科治疗是治愈本病的关键。电视胸腔镜手术(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)治疗创伤性膈疝国内报道较少。20

3、08年4月2013年10月我院对18例创伤性膈疝行应用胸腔镜探查诊治创伤性膈疝，取得满意效果。现报告如下。1临床资料与方法11一般资料本组男59例，女9例；年龄1547岁，平均276岁，所有患者均为利器开放性损伤。临床症状依次为胸痛、胸闷、呼吸困难、失血性休克。本组刀刺伤多为男性年轻患者，左侧多于右侧，城市多于农村，存在明显地域差异。失血性休克6例，术前确认无心脏大血管损伤，生命体征平稳。12治疗措施积极抢救并完善术前检查(实验室检查、x线片、B超、CT等)，其中失血性休克6例，经补液、输血抗休克，50例患者接受胸腔闭式引流。术前确认无心脏大血管损伤，生命体征平稳后，行胸腔镜手术探查。刀刺伤部

4、位位于第610肋间者，做腋后线第4，5肋间2 cm切口胸腔镜探查，如需修补膈肌裂口，将切口延长至4 cm或根据术中情况增加手术切口，无须肋间撑开，完成膈肌破裂修补，30不吸收线间断缝合。13统计学分析计量资料以孑±s表示，应用SPSS 180统计软件，多组率的比较采用列联表的精确概率检验，P<005为差异有统计学意义。2 结果 全组均行x线片检查，诊断膈肌损伤1例；胸部CT 45例，其中膈肌CT成像8例，诊断膈肌损伤3例。术前诊断3例，胸腔镜探查发现11例。见表1。麻醉满意率：双腔气管插管(45例)为977，单腔气管插管(10例)为90，硬膜外麻醉(肋间神经阻滞)(3例)为10

5、0，三种麻醉方式满意率间差异无统计学意义。胸腔镜探查胸腹部刀刺伤发现：l 1例隐匿性膈肌损伤，多见于79肋间(P<005)，其中7例经胸腔镜直接修补后5例需同期剖腹(腹腔镜)探查腹腔脏器损伤：脾切除3例、胃修补1例、肠系膜损伤结扎止血1例；65例刀刺伤患者中，15例出现肺组织切割伤，通过胸腔镜修补或切除；13例清除凝固性血胸。见表2。术后并发症包括残留胸腔积液1例，肺炎2例，3 结论 疝入脏器依次为胃14例、大网膜5例、结肠3例、脾脏3例、小肠1例、肝脏1例。1例严重多发外伤，急诊入院时生命体征微弱，因家属强烈要求快速人手术室探查发现左侧膈疝，同时合并脑挫裂伤、肝脾破裂出血、肺挫裂伤出血

6、、肋骨多发骨折，术中抢救无效死亡。4例因合并肝脾破裂大出血，循环不能维持中转开胸；1例因疝囊颈处粘连致密无法游离而中转开胸；其余21例均在VATS下行膈疝还纳联合膈肌修补术。手术时间45190 rain，平均135 min；术中出血20680 ml，平均278一ml。胸腔引流25 d，平均35 d；引流量30280 ml，平均185ml。术后住院210 d，平均65 d。26例随访124个月，平均125月，无术后复发及迟发性血胸、伤肺膨胀不良、胸腔包裹性积液等与创伤有关的并发症发生4讨论Bowditch-2 o于1853年首次报告了膈肌损伤，Hedblom3 3于1886第一次完成了穿透伤致膈

7、肌破裂修补术。研究表明，约50膈肌损伤可以发展成为膈疝，刀刺伤所致膈肌损伤伤口小，约2 cm，明显小于钝性膈肌损伤515 cm裂伤H o。因膈肌创口小，刀刺伤引起的膈肌损伤多呈现为慢性隐匿过程，单纯破裂虽对患者的影响不大，但由于膈肌不停地舒缩和上下运动，裂口无法自行愈合，加之胸腔负压及腹腔正压使胸腹腔存在压力阶差，促使腹腔脏器脱人胸腔，从而发生膈疝。Grimes"1将膈肌损伤分为三期：急性期，创伤数小时内，为静止期，腹腔脏器未疝人胸腔；静止期，创伤数小时或数周后，腹腔内容物通过膈肌破口逐渐疝入胸腔，对心肺功能产生影响；腹腔疝入脏器梗阻嵌顿期，创伤后数月或数年疝人脏器发生梗阻或绞窄嵌顿

8、，且85嵌顿发生在创伤后3年内，7I。早期诊断刀刺膈肌损伤，可减少膈疝及致命并发症发生。31诊断方法包括：(1)胸部x线：是目前主要的诊断方法。诊断创伤性膈疝包括主要指标(胸腔内可见胃管、肝脏移位、腹腔疝人脏器形成的“竖领征”、胸腔内可见肠攀)和次要指标(膈肌轮廓不清、下叶肺不张、纵隔移位)。其中胸部x线片对膈肌损伤诊断准确性左侧高于右侧4倍，20一50膈肌损伤患者初期胸部x线片结果是正常的，连续胸片检查可以提高诊断率，在伤情允许的情况下胸腹联合透视观察膈肌运动，上消化道泛影葡胺(醋碘苯酸)造影，对膈肌损伤，特别是膈疝的诊断与鉴别诊断有特殊意义邛9I。本组患者胸部x线片检查膈肌损伤阳性诊断率低

9、(9)，可能与本组患者为早期锐器伤有关。(2)胸部CT：螺旋CT尤其冠状位、矢状位二维成像可大大提高膈疝的诊断准确性，左右侧膈肌损伤诊断率分别为78和50【101。本组患者胸部CT检查膈肌损伤阳性诊断率低(27)，虽CT膈肌成像有所提高(38)，也可能与本组患者为早期锐器伤(<12 h)有关。(3)MRI：可以清楚显示膈肌缺损轮廓和疝入胸腔的腹腔脏器，但这种技术不能用于急症及多发伤危重患者u1I。另外，胸腔闭式引流、胸部穿刺、腹部穿刺对明确膈肌损伤同样有一定意义，左侧膈疝胸腔闭式引流可造成疝入脏器医源性损伤，因此，胸部CT检查应先于胸腔引流置人。膈肌损伤是一种较隐蔽而严重的损伤，常因并发

10、严重的多发伤而掩盖临床症状。目前缺乏一种可靠的影像学技术准确诊断早期膈肌损伤，本组术前仅3例明确诊断，8例为术中探查发现，确诊率为27。目前各种诊断手段主要针对膈疝形成后，敏感性、准确性仍有待提高，早期诊断可以减少并发症及降低死亡率32胸腔镜探查治疗胸腔镜探查作为一种全新的微创技术，已广泛应用于肺部、食管、心血管等疾病的治疗，为一种安全、有效的胸心外科技术1 3I。具有手术创伤小、心肺功能影响小、手术止血满意、术后引流量少、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优点，易被患者所接受，可及时明确诊断并对伤情做出判断。此术式应用于胸腹部创伤，可以减少不必要的开放胸腹腔探查，可评估胸部创伤、诊断膈肌损伤，并

11、可修补小的膈肌损伤及早期轻微的膈肌破裂¨4'15 J。本组3例膈疝形成，其中1例右侧膈肌破损达5 cm，部分肝脏疝人胸腔，经胸腔镜还纳肝脏，修补膈肌破损；1例左侧3 cm膈肌损伤，胃体疝入，胸腔镜下顺利完成修补。5例因合并腹腔脏器损伤(脾脏3例，胃、肠系膜各1例)，经腹腔修补膈肌破裂。但胸部脏器损伤、膈肌破裂大、大量腹腔脏器疝入胸腔、脓胸形成等情况下胸腔粘连严重，可以在开胸路径下顺利完成手术治疗¨6|。本组患者均为刀刺伤早期(<12 h)，未发现感染、粘连患者，无中转开胸患者。33胸腔镜探查优缺点优点：(1)诊断准确率高，本组为100，有效减少膈疝及致命并发症

12、发生；(2)诊断治疗同期进行；(3)清除胸腔积血(尤其是凝固性血胸)；(4)合理放置胸腔引流管，充分胸腔引流，减少胸腔感染，本组患者术后仅1例血胸残留，其余患者均无胸腔感染发生。缺点：(1)麻醉常需采用双腔气管插管，技术要求较高；(2)配套器械需事先做好消毒准备，对特别急、重患者不宜使用；(3)手术中如遇到大血管或心脏出血，常因操作困难需配合胸部小切口或中转剖胸手术，故对疑有心脏或大血管损伤出血者慎用；(4)手术费用高，单纯探查率高，有潜在术后并发症。33改进措施(1)连续检查胸片，并结合胸部CT、MRI、彩超等多种无创手段提高膈肌损伤诊断率；对于高危部位，应积极、早期胸腔镜探查治疗，本组患者第79肋间膈肌损伤发生率高，尤其是第8肋间膈肌损伤高达50。(2)拟探索局部麻醉或椎旁肋问神经阻滞下清醒胸腔镜探查，有学者在这方面做出了很多有益的探索，在保证手术质量、安全前提下，减低患者经济负担¨7拢。笔者对本组患者采