视野检查的临床应用

1、视野检查的临床应用视野学的基础知识一 视路的解剖生理学基础1 视网膜细胞 感光细胞： 视锥细胞、视杆细胞 起连接作用的细胞：双极细胞、水平细胞、无长突细胞 向视中枢传导神经冲动的细胞：神经节细胞神经纤维 平面 乳斑束 上下方弓形神经纤维 鼻侧放射状神经纤维 纵面 深层(靠近脉络膜) 起源于视网膜周边的神经纤维走行于视网膜神经纤维层的深层进入视乳头的周边部。 中间 乳斑束在视网膜神经纤维层的中间进入视乳头。 浅层(靠近玻璃体) 起源于视网膜中部及视乳头周围的神经纤维位于视网膜神经纤维层的表浅部进入视乳头的中心部。(后两部分在视盘表面行程较长，因此视盘缺血性损害较易累及这些神经纤维)2 视神经 由

2、视网膜神经节细胞发出的神经纤维构成。在解剖学上分为四段：球内段，眶内段，管内段，颅内段。3 视交叉 位于第三脑室的前壁和底部的交界处，其下为脑垂体。在视交叉处视神经纤维形成半交叉，即来自于双眼鼻侧半视网膜的神经纤维相互交叉至对侧，而来自于双眼颞侧视网膜的神经纤维不交叉。4 视束 起源于视交叉后部，分为左右两支向后绕过大脑脚止于外侧膝状体。左侧视束 左半视网膜的神经纤维右侧视束 右半视网膜的神经纤维 5 外侧膝状体 为丘脑的一部分。起源于视网膜神经节细胞的轴突在外侧膝状体更换神经元后形成视放射。6 视放射 上 对应下方视野(传递上部视网膜神经冲动) 中 对应黄斑部 下 对应上方视野(传递下部视网

3、膜神经冲动) (下部的神经纤维在行程中与内囊的感觉、运动神经相当接近，因此，内囊病变常常引起双眼同侧上象限性偏盲和对侧偏瘫。)7 视皮质 位于枕叶距状裂上下唇 上唇 对应下方视野(传递视网膜上部神经冲动) 枕尖 对应黄斑部 下唇 对应上方视野(传递视网膜下部神经冲动) (双眼视野并没有完全重叠，在视野的颞侧大约30°范围是单眼视觉，与这部分视野相对应的神经纤维位于视皮质的最前方，该区的损害可引起对侧眼单眼视野缺损，典型表现为颞侧“新月形缺损”。更常见的是枕叶中后部损害引起的双眼同侧性偏盲伴对侧眼颞侧“新月形回避”。)二 正常视野1 正常视野 当正常眼(单眼或双眼)固视下所能看见的空间

4、范围称为正常视野。(1) 范围：单眼上方56°，下方74°，鼻侧65°，颞侧91°，约成不规则的椭圆形。(2) 各部分光敏感正常。除生理盲点外，正常视野不应该出现光敏感下降的区域和暗点。中心固视点的光敏感最高，随着偏心增加，光敏感下降。2 生理盲点 颞侧距中心固视点15.5°，水平径线下1.5°。对称性三 异常视野异常视野是指视野缺损和或光敏感下降。其表现类型有以下几种：1 暗点 光敏感低于视野中其它点的一个点或区域。 相对暗点 仅对刺激较弱的白色或其它颜色的光标辨别不清。 绝对暗点 对最大强的光标均看不见。暗点形状 位置 受损神经纤

5、维 常见疾病中心暗点位于中央固视区，同时伴有中心视力减退多半是黄斑受损或乳斑束神经纤维受损所至多见于黄斑疾病，如老年黄斑变性，黄斑区出血渗出，斑痕形成等;某些青光眼。中浆，黄斑缺损等。哑铃状暗点位于中央固视区的暗点与生理盲点相连接成哑铃状可能与乳斑束神经纤维受损有关多见于青光眼，有时也可见于烟和酒中毒的病人鼻侧阶梯鼻侧水平径线处上下方的视野损害不一致，而发生错位或缺损深不一致视网膜神经纤维束受损的特殊表现，相当于颞侧水平合缝处的神经纤维束受损是青光眼早期视野改变的典型表现旁中央暗点位于中央视野5_25的Bjerrum区内，向生理盲点的上方或下方延伸。形状象弓形弯曲，靠近生理盲点较窄，而远离生理

6、盲点端较宽。视网膜神经纤维束受损多见于各种类型的青光眼的早期视野损害弓形暗点位于固视点的上或下，与生理盲点相连，并向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼视野损害的典型特征，也可见于视神经供血不足以及任何位于视神经和视交叉间的神经纤维病变，或视乳头病变。环形暗点上下方弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接进一步发展将会导致中心管状视野或/和颞侧新月形残留。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼的晚期表现2 局限性缺损(1) 颞侧扇形缺损 颞侧视野出现尖端指向生理盲点的扇形或楔形缺损。可以是青光眼早期视野改变。(2) 象限性缺损 即缺损占据视野的一个象限，多见于视交

7、叉以上的视通路上的损害和病变。(3) 偏盲 视野缺损一半称为偏盲，多为直切，也可为横切。盲区的边缘可以直线垂直通过注视点，把视野分为两半， 也可避开中央固视区，在中央保留一小部分视野称为黄斑回避。直切常见于视交叉及视交叉以上的占位性疾病或颅脑损害；横切多见于上半部或下半部的视网膜损害。3 视野向心性收缩 视野向心性收缩表现为：整个视野的周边出现相对或绝对性缺损，并有向心性发展的趋势。功能性 癔症 表现为管状视野、螺旋形视野、色视野颠倒。器质性 视网膜变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后。其它 奎宁、水杨酸中毒，此外年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊也可造成这种视野改变。4 普

8、遍敏感性下降整个视野呈现较低的敏感性，虽然最常见于青光眼的视野改变，但也要排除因年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊等原因造成的这种改变。5 生理盲点扩大 生理盲点的纵径大于9.5°，横径大于7.5°时应考虑生理盲点扩大。常见于视乳头边缘的有髓神经纤维，高近视眼视乳头周围脉络膜视网膜萎缩斑，视乳头视网膜炎和视乳头水肿等疾病。视野的检查一 光及其计量单位 背景光亮 asb 光标强 dB二 原理1 动态视野检查 将同一刺激强的光标从周边不可见区移向中心可见区，以探测其刚好能被看见的位置。2 超阈值静态检查 在某一光标的等视线范围内，该光标属超阈刺激，超阈值的光标更易被看见，若在一等视线

9、范围内某处看不见理应可见的超阈值光标，则可能存在异常。3 静态阈值检查 在视野中某一点呈现一系列不同刺激强的光标，50%可见性的光标刺激强即该点阈值。三 程序和方法1 程序 筛选 一般 普查、特殊职业人员体检 特殊 主要针对疑有某种特殊疾病的患者 阈值 定量、随访、科研2 方法 对比法 主要用于某些特殊情况，如卧床、儿童、智力低下者难以完成较复杂的视野检查时。 视野计 动态 静态 静态阈值 超阈值静态四 影响因素1 年龄 随着年龄增加，视网膜平均敏感性下降，等视线向心性缩小。按Octopus的标准，年龄每增加10岁，平均光敏感下降1dB。2 受检眼的明适应或暗适应程 在暗适应状态，除黄斑中央凹

10、外，视网膜对光的敏感性提高;反之，在明适应状态，黄斑部的功能处于最佳状态。视野计恒定的背景照明除与光标刺激形成一定的对比外，另一重要作用即维持视网膜的适应状态。(1)因此，在做视野检查时，受检眼应充分适应视野计背景照明，否则不同适应程可使视网膜处于不同的应激状态，得到不同的视野检查结果。多数视野计的背景照明标准为31.5asb，接近普通办公室照明，在这种照明条件下，视网膜通过自动调节适应该照明水平。 暗光背景下，对视野缺损的检出更为敏感。有的视野计，如Octopus，背景照明为4dB的暗背景。背景越暗，所需适应时间就越长。(2)最重要的是，每次做视野检查，视野计的背景照明必须一致。(3)对于视

11、力极差(<0.1)的患者，应关闭背景灯，增加固视灯亮，使用大光标。(结果应在报告单上注明，该结果无法进行比较，只能评价疾病的进程情况。)(4)保持暗室环境。3 瞳孔大小 瞳孔过小减少进入眼内的光量，实际视网膜照明减少，从而可能引起平均光敏感下降或等视线向心性缩小。瞳孔过大，可增加晶状体的像差效应，减小景深，影响视网膜的成像质量。一般视野检查时，要求瞳孔直径>2.5mm，但不需要过大，扩瞳患者不能做该检查。4 屈光不正 未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，而未形成焦点的模糊物象比实际物象面积略大，亮略暗。在视野检查中，一个模糊光标对视网膜的刺激强的影响取决于视网膜成像的部

12、位。首先，与中心视网膜相比，周边视网膜有更好的空间积累效应。物象面积增大所增加的光刺激强可在一定程上弥补物象亮降低所减少的刺激强。因此，在检查35°以外视野时，未矫正的屈光不正对检查结果的影响较小。然而，在空间累积效应相对较差的中心视网膜，可因未形成焦点的模糊光标亮降低，以及光标与背景的对比减小，使有效刺激强下降，从而可产生假性弥漫性光敏感降低或等视线向心性缩小。因此，在做中心30°范围视野检查时，应常规根据受检眼的屈光状态和受检者的年龄选用合适的矫正镜。5 固视情况 在视野检查中，固视的好坏对结果的精确性影响很大。良好的固视也是完成视野检查的必要条件，固视不良者，甚至生理

13、盲点也不能定位。同时受测试者也要神志清醒。6 学习效应 初次接受检查者在再次复查时，等视线常比初次结果略大，这种通过熟悉检查程序而使视野扩大的效应称为学习效应。7 文化水平 8 其他 (1)过长的检查时间会使受检者疲劳，假阳性增多，其结果不稳定也不可靠。一般认为视野检查每眼不宜超过15_20分钟。(2)上睑位置，检查时应将瞳孔完全暴露出，以免影响检查结果。对于上睑下垂者，应用胶布将上睑提起。电脑自动视野计的应用一 BIO1000型电脑自动视野计的概述1主要结构 微型计算机系统、彩色喷墨打印机、视野计测试半球(CCD摄像头)、电动腮托、电动升降机、应答器。2 主要性能 能针对易损区(黄斑区、旁中

14、心区、中心视野)分布检测点，具有实时的瞳孔监视系统，计算机可发出语音提示病人应注意的事项。3 主要用途 主要用于各级医院、医疗研究单位，开展青光眼的辅助诊断和研究。二 检查参数 1 视标亮 030dB2 视标大小 号3 视标持续时间 200500ms4 视标间隔时间 300800ms5 视标颜色 红色 ° 黄色 °6 固视灯 一点固视 绿色7 背景光亮 315asb三 检测项目1 阈值测试程序(1) 旁中 025° 56点 普查、青光眼、视神经疾病(2) 周边 3060° 58点 视网膜、青光眼疾病(3) 黄斑 010° 48点 黄斑、视网膜、

15、视神经、晚期青光眼疾病 2 筛选测试程序(1) 周边 3060° 58点 周边筛选、视神经、视网膜、青光眼(2) 075° 142点 全视野筛选、视神经、视网膜、青光眼3 快速阈值测试程序(1) 中央 030° 60点 普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2) 周边 3060° 58点 视网膜、青光眼4 青光眼测试程序(1) 中心阈值 030° 60点 普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2) 青光眼阈值 030° 66点 青光眼(3) 中心筛选 030° 60点 普查、青光眼、视神经(4) 青光眼筛选 030° 66

16、点 普查、青光眼、视神经5 特殊测试程序（1）糖尿病 060° 56点(阈值)(2) 神经病学 020° 20点(阈值，垂直径线两侧)(3) 鼻侧阶梯 3060° 14点(阈值，视野鼻侧)(4) 中央低视力 030° 60点(阈值)(5) 上睑下垂 80° 43点(筛选，上部视野)(6) 颞侧新月型 6080°23点(阈值)(7) 盲点区 57点(阈值)四 视野机操作与使用方法1 开机和关机2 受检者准备 (1)示教和指导。(2)用眼罩遮住未测眼。(3)安置位置。(4)凝视固视灯。3 计算机屏幕操作 (1)建立病历档案，注意一定要输入

17、年龄。(2)选择检测项目。(3)点击眼别。(4)参数设置。(5)开始检测和盲点确定。(6)保存和打印报告单。4 仪器的保养和维护 (1)保持反射罩的清洁和光滑，可用干净白毛巾蘸取少量淡肥皂水轻轻擦拭。(2)每次检测完用酒精棉球擦拭消毒应答器和腮托。(3)不要频繁开关机。(4)仪器不用时，一定要罩上防尘罩。视野检查结果的阅读与分析一 一般资料 姓名、性别、年龄、出生日期、病案号、测试日期、受试时间、。二 测试条件 眼别、视力、眼压、瞳孔直径、测试模式、检测位点数、测试用时间、闪亮时间、间隔时间。三 视野检查的可靠性参数1 固视丢失率 <20% 丢失次数/固视检测次数 固视丢失率是在检测过程

18、中，随机的在生理盲点区投射一个阈上值光标，如果被检测者固视不良，则会作出应答，被记录为固视丢失。2 假阳性率 <30% 电脑视野计有比例的出现无光点刺激的机械声音，若被检者有应答即假阳性反应，一般发生在一些紧张、焦虑、不合作或不理解的患者。 3 假阴性率 <30% 在已建立了阈值的区域呈现一个最亮的光刺激，如患者不能回答，反映起注意力分散，假阴性率高预示结果中的视网膜光敏感偏低。4 短期波动值 (SF) <4dB 表明病人在检测过程中反应的一致性情况，其值越大，说明该病人的配合越差。根据短期波动值，可以估计实际阈值范围。某些眼病，如青光眼可表现为短期波动的增高。5 可信度(R

19、F) <15% 该参数与假阳性和假阴性试验结果一起来评价某次视野检查的结果。其值越高说明结果越不可靠，当值>15%时，说明该次检查结果失去意义。四 视野指数对一次检查所获得的原始数据进行统计而获得的描写总体的简明数值，是视野总的评价参数，可以快速评价视野缺损。1 平均光敏感 (MS) 27dB 等于各个位点的光敏感相加后除以位点总数，正常范围与年龄相关。2 平均缺损(MD) 0 是所有位点上检测值与正常均值之差的平均，表示病人的整个视敏与同年龄组正常人的参考视敏相比较平均升高或降低的情况。但视敏的普遍性下降即”偏差”的存在对其有很大的影响，局部缺损对其影响较小，与年龄无关。是跟踪视

20、野变化的重要参数。3 短期被动(SF)4 丢失方差(LV) 06 表示视野的形状与同年龄组正常人的参考形状的相差程，其值越大视野形状就越不规则。只要视野中任意一点处的视敏的值有一点变化，那么该值就会有很大的变化。5 矫正丢失方差(CLV) 04 判断有无局限性视野缺损的指标，正常人或有弥漫性视野压陷者，该值在0上下波动，而在各种局限性视野缺损(如暗点、局限性压陷)该值增加。矫正丢失方差已用短期波动值矫正，故不受测量误差的影响。五 视野图1 数值图 检测过程中实际得到的视野中各个点的敏感或光阈值，是产生其它数据或信息的最原始数据。2 灰度图 将视野中各个区域的光敏感情况用灰阶图的形式表示出来，其

21、颜色越深表示该处的光敏感缺损越厉害。主要作用是给阅读者一个快速的感性认识。3 色彩图 高光敏用蓝色显示，低光敏用红色显示。4总偏差图 将每一点所得到的实际阈值与同年龄组正常阈值相比较而得到的差值。该值为负数时，表示该位点的实测光敏感比正常值低(绝对值越大，缺损越深);为0时表示两者相等;为正数时表示实测光敏感比正常值高。5 累计缺损曲线 将每个位点上的敏感差值按从小到大的次序排序。纵坐标表示缺损的dB数值，横坐标表示所检测的位点数，可让阅读者一目了然该视野的缺损情况。图中规定了正常的上限和下限值曲线，中间一条为90%的正常人群的正常值曲线。检测结果绘制的曲线不在正常范围内而在第三条曲线之下，但

22、其变化比较平坦，基本平行于正常曲线，那么这有可能是由于其他原因引起的视敏普遍性下降，比如病人患有白内障，瞳孔缩小，反应慢等原因。在该条曲线与正常曲线之间便有一个视敏差值，我们将其叫着偏差。如果曲线在尾端平行下降，说明在视野的某一部分其阈值明显的降低。6 模式偏差图 将比较值减去偏差而得。相当于对比较值作一个补偿，用于抵消病人患有白内障，瞳孔缩小，反应慢等原因对视敏的影响。7 总概率图和模式概率图 用概率符号来表示某处的视野缺损情况。把每一位点上的实测值与该位点上的正常分布作一个比较，分析其属于正常分布的可能性有多大。 · P>5%表明在同年龄组的正常人群中至少有5%以上的人的视敏与该点的视敏一样，该点可视为正常。 P<2%表明在同年龄组的正常人群中有2%以下的人的视敏与该点的视敏一样。 P<1%该点可视为相对暗点。 P<0。5%该点可视为绝对暗点。8 符号图 用不同形态的符号表示检查点可见或不可见。 表示正常， 表示相对缺损异常， 表示绝对缺损异常。五 分析要点1 可信性分析 如果可靠性参数没有处在可信范围时，最好能重做检查，假如重做都不能使这些指数变得理想，那么检查结果只能够作为参考。分析时要注意：假阳性高通常会高估受检者的视野情况，即结