产后出血诊治流程

1、产后出血诊治流程 表 1 产后出血产前高危因素的评估 决策与实施： 1、转院。 产 前 评 估 病 因 产 后 出 血 危 险 因 素 子 宫 收 缩 乏 力（tone） 子宫过度伸展 羊水过多 多胎 巨大儿 子宫收缩乏力 多产次 贫血 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 妊娠并发症：子痫前期 羊膜内感染 发热 子宫功能异常 或解剖畸形 子宫平滑肌瘤 前置胎盘 胎盘早剥（子宫胎盘卒中） 子宫畸形 胎盘因素（tissue） 子宫内膜损伤 多次刮宫史 前次子宫手术史 （剖宫产、肌瘤剔除） 多产次 超声示胎盘异常 软 产 道 损 伤（trauma） 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次 子宫

2、底部胎盘 分娩损伤 巨大胎儿、器械助产 凝 血 功 能 障 碍（thrombin） 病史 凝血功能障碍的血液病 肝脏疾病 妊娠期高血压疾病 胎盘早剥 妊娠特有疾病 -特发性血小板减少性紫癜 -子痫前期性血小板减少症 -dic -子痫前期 -死胎 -严重感染 -胎盘早剥 瘀斑 血压升高 胎儿死亡 发热 产前出血突发性休克 肝炎、肝功能异常 治疗性抗凝治疗 孕期应用抗凝剂 2、临产前备血。 3、产程中建立静脉通道。 4、产后积极预防产后出血。 表 8 2 产后出血产时高危因素的评估、决策、实施 产时评估 病 因 危 险 因 素 决 策 及 实 子 宫 收 缩 乏 力（tone） 子宫 收缩乏力 1

3、.急产 2.胎儿偏大 3.产程异常 针对 1、2： 开放静脉通道； 积极预防产后出血。 针对 3： 及时转院； 或积极处理， 积极预防产后出血。 羊 膜 内 感染 产时发热 开放静脉通道； 应用抗生素； 预防感染和产后出血。 胎 盘 因 素（tissue） 胎盘滞留 或 胎 盘 残留 分娩时部分胎盘残留 前 次 子 宫 手 术 史（剖宫产、肌瘤剔除） 超声下胎盘残留 开放静脉； 积极正确处理第三产程； 积极预防产后出血。 软 产 道 损 伤（trauma） 宫颈、阴道 或 会 阴 撕裂 胎儿偏大 急产 或产程过快（引产史） 手术助产 建立静脉通道； 做好会阴保护； 必要时行会阴侧切。 子宫内翻

4、 多产次 子宫底部胎盘 产后胎盘滞留 过早牵拉脐带 正确积极处理第三产程； 积极预防产后出血。 子宫破裂 子宫手术史 产程中异常 或阴道助产 加强产程监护； 及时发现先兆子宫破裂体征：下段压痛、产程梗阻、血尿 凝 血 功 能 障 碍（thrombin） 羊水栓塞 经产妇 本次有引产史 产程较快 加强产程监护； 防止宫缩过强； 防止宫缩时破膜； 决策与实施 产程中出现有可能导致产后出血的表现时： 1.建立两条静脉通道（一条应用缩宫素加强宫缩，一条维持血容量）。 2.积极处理第三产程： （1）胎儿前肩娩出时预防性的注射缩宫素； （2）及时钳夹剪断脐带（胎儿娩出后 2 分钟左右）； （3）适当有控制

5、的牵引脐带，一手牵引脐带，另一只手在耻骨联合上方上推宫体，协助娩出胎盘（此种娩胎盘方法可以预防子宫内翻）。 3.积极预防产后出血。 4.做好生命体征的监测。 流程 1 阴道分娩产后出血处理流程图 产后出血原因（4t） 剖宫产分娩 严密监测生命体征。 仍出血 胎儿娩出后 活动出血 100ml Ø 开放静脉 Ø 静点缩宫素 Ø 填入宫纱 Ø 开放静脉 Ø 静点缩宫素 Ø 转院 人工娩出胎盘 胎盘植入 胎盘娩出 胎盘娩出后 活动出血 200ml 检查胎盘 Ø 按摩，血容量支持、吸氧 Ø 缩宫素（0 10 分钟评估） iv

6、 Ø 前列腺素制剂 （ 10 - - 15 可重复用） Ø 出血达 500ml- - 1000ml à à 宫腔填塞 （水囊、纱布） à à 转院 出血达 2021ml- - 3000ml à à 子宫切除 完整 不完整 检查软产道因素 人工搔扒 或钳夹、刮宫 无血凝块，凝血功能障碍 软产道损伤 软产道完整 Ø 补充凝血因子 缝合 tone tissue trauma thrombin 宫缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 贯彻始终！ 胎 盘 娩 出后15 30 60 90 120 监测生命体征：

7、血压、脉搏、出血量、子宫高度、 膀胱充盈 根据休克指数的评估 休克与显性出血不符合 Ø 按羊水栓塞抢救 Ø 清除宫腔积血 Ø 加强宫缩 Ø 补充血容量 宫腔积血 腹腔内出血 子宫破裂？ 羊水栓塞 阴道血肿 ² 子宫旁可见一个低回声包块 ² 腹软 软 ² 腹部压痛 + ² 反跳痛 + Ø 阴道检查 Ø 清创缝合 腹 腹 部 部 b 超 超 流程 2 阴道分娩后根据生命体征和休克指数评估的处理流程图 图 图 1 阴道 分娩 后 根据出血量的评估 处理流程图 图 图 2 阴道分娩后根据生命体征的评估

8、处理流程 表 9 3 剖宫产术前及术中对产后出血的评估和处理 术前评估 发生术中出血的危险因素（与阴道分娩相同的风险因素之外还应再考虑） 预防及处理措施 宫缩乏力 继发宫缩乏力 选择性手术 ¨ 术前备血； ¨ 开通两条静脉； ¨ 子宫切口：两侧预防性向上剪开，防止向下延裂； 体部纵切口（前置胎盘）（蓝字去掉） ¨ 纱布保护好子宫切口缘； ¨ 胎头娩出后宫壁肌注缩宫素 20u； ¨ 必要时适当应用止血药。 胎盘因素 前置胎盘（伴子宫瘢痕） 胎盘早剥 软产道损伤 （切口易发生裂伤） 前次剖宫产术、第二产程时由阴道产改为剖宫产、试产后、头深

9、定、 宫颈水肿、产程延长等 凝血障碍 有可能术中发生羊水栓塞：羊水过多或羊水 iii 度污染、合并前置胎盘 术中评估 术中表现 处理措施 出血量 胎儿胎盘娩出后出血500ml 根据出血量和出血部位，酌情采取下列措施： ¨ 检查胎盘，清理宫腔，排除胎盘因素； ¨ 按摩：子宫体部加压按摩止血； ¨ 用药：缩宫素、前列腺素制剂； ¨ 缝扎止血： 局部缝合止血， 或 b-lynch 捆绑式缝合 （除前置胎盘外）； 或子宫动脉上下行支结扎； ¨ 填纱（前置胎盘应从下往上填塞）； ¨ 抽血查血常规、凝血象； ¨ 严重时切除子宫；

10、68; 监测生命体征，及时补足血容量； ¨ 考虑是否输血？ 出血部位 子宫体部 胎盘剥离面出血 前置胎盘 子宫下段剥离面出血 无凝血块 临床有憋气、胸闷、呛咳等不适症状 发生在大量失血后 ¨ 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救； ¨ 消耗性凝血障碍？补充凝血因子。 生命体征 血压下降，血氧饱和度下降 ¨ 羊水栓塞？同羊水栓塞抢救 流程 3 剖宫产术中出血 原因分析和处理流程 thrombin 凝血功能障碍 trauma 软产道损伤 tissue 胎盘因素 tone 宫缩乏力 贯彻始终！ 胎盘剥离面出血 （前置- 早剥） 切口出血 迅速人工剥离胎盘 Ø 按

11、摩：血容量支持，吸氧 Ø 用药： 缩宫素（0 10 分钟评估） 迅速钳夹切口缘 无血 凝块 胎盘植入 一、凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 表 10 凝血障碍及羊水栓塞诊断处理流程 产 前 评估 高危因素 预防措施 凝 血 障碍 肝功能异常 分娩前尽可能改善肝功能； 维生素 k 1 10mg，im，qd 血小板低 补充血小板到 58 万 凝血功能异常 补充凝血因子； 产前应用抗凝剂； 分娩前配成份血； 转入有条件的医院分娩。 妊娠期可能引起的 dic： 子痫前期伴血转入有条件的综合医院分娩； 监测凝血功能，积极改善凝血状况（见上项）。 小 板 减 少（hellp） 胎死宫内 产前出血（

12、胎盘早剥） 羊 水 栓塞 发生羊水栓塞的 高危因素： 高龄初产或经产； 有引产史 （缩宫素或前列腺素）； 破水后； 减少不必要的产程干预； 避免在宫缩时人工破膜； 严格掌握缩宫素应用指征； 防止宫缩过强； 防止产程过快。 产程快； 前置胎盘等。 产 时 评估 临床表现 处理措施 出血量 出血400ml 持续按摩压迫子宫，应用缩宫素； 开通静脉； 补充血容量。 凝血块 无血块 血常规检查：血小板、血红蛋白、红细胞压积； 凝血功能检查：纤维蛋白原、纤维蛋白分解产物（d-二聚体或 fdp）、部分凝血活酶时间（aptt）、试管法检测凝血时。 子 宫 收缩 差 按宫缩乏力处理， 在考虑有羊水栓塞可能时，

13、 缩宫素应用应慎重！ 产 时 评估 临床表现 处理措施 生 命 体征 10 分钟记录一次生命体征 30 分钟内 尽 快 实施 休克指数提示的出血量与实际出血量不符合（排除腹腔内出血、宫腔积血或阴道血肿） 建立特护记录： 1 叫：求助：产科上级医生、外科或麻醉科或 icu 医师，建立深静脉通道，协助abc。 同时与上级医院联系转诊或会诊。 2 告：告知家属，病情危急。 3 条道 两个"3 条道' （1）气道：面罩吸氧 48l/min，氧饱和度93%。 （2）尿道：留置尿管，监测尿量。 （3）静脉通道：3 条（至少一条深静脉通道） 晶体通道，保证容量，先晶体后胶体（3：1）或血；

14、 多巴胺维持血压； 给药通道。 在开通静脉同时取血（带血标本送上级医院？）进行下列检查： 辅助检查：血常规、血型（abo,rh）、肝肾功能，输血前的乙肝、丙肝、艾滋病 病毒、梅毒血清学、凝血全项（试管法测凝血时）等； 配血； 血气分析； 查找羊水成分（下腔静脉血或深静脉血）。 4t 迅速按产后出血 4 大原因逐项排查！ 5 药：5 种主要常用药 1）地塞米松 20mg iv，或氢化可的松200mg iv； 2）罂粟碱 3090mg iv，小壶滴入后维持，总量不超过 300mg/d；或 阿托品0.51mg 小壶内推入； 或氨茶碱 0.25g+ 5%葡萄糖 100ml iv ； 或 654ii 1

15、020mg 小壶内推入， 15¢30¢重复。 休克 3）升压药：多巴胺 20mg +5%葡萄糖250ml ， 按 510ug/kg.min 以后调整 iv； 4）纠正酸中毒： 5%nahco 3 100 ml200 ml iv，再根据血气结果调整，24 小时重复静点； 5）肝素：10 分钟内 早用! 25mg50mg(1/41/2 支) + 低右或盐水 100ml iv， 30¢60¢滴完，1mg/kg 46 小时重复一次，150200mg/24小时。 尿量 17 25ml/hr 6 尿：速尿 2040mg，iv 在容量补足的前提下 （中心静脉压指导下）

16、 心率 120 次/分 7 心：西地兰 0.20.4mg+50%葡萄糖20ml iv （排除容量问题）。 以上均可在转诊前处理！ 续表 10 产时评估 临床表现 处理措施 阴道出血 血液不凝固 纤维蛋白原1g/l（治疗后应1g/l） 8 补充凝血因子： 250ml 新鲜冰冻血浆， 可升高纤维蛋白原 100mg/l 冷沉淀物 40ml,可增加纤维蛋白原100mg/l 血小板动态下 降 （ 治 疗后 50x10 9 /l） 50ml 血 小 板 可 升 高 血 小 板5000-10000/ml； 血红蛋白进行性下降 （治疗后使hct 达 30%左右） 240ml 浓 缩 红 细 胞 可 升 高hct