专用水道各种申请书-柳川

1、様式第1号（第2条関係）柳川市長様申請者住所氏名®厂法人又处組合、主亡召事務所 、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道布設工事確認申請書専用水道布設水道法第3 2条規定尤基、次関係書類花添元T 匚事（新設、増設、改造）6確認花申請記（注）内怎記述要領花示T1 _申請者O住所及厂氏名（法第3 3条第2項第1号）_厂 法人又怎組合O七吉怎次記述O乙七、（1）事務所所在地（2） 名称（法人又怎組合O名称）J（3）代表者氏名（職名哲記入O乙七）丿2 水道事務所O所在地（法第3 3条第2項第2号）事務所尤名称記入O乙七。求尢電話番号花記入O乙七。3 居住尤必要肚水O供給力幷亍地域O記載及厂図面（

2、施行規則第53条第2号）r一給水地域（給水区域）0地名花詳細C記述L、色分疗LT図示T5乙七。図面 WVT、14七兼相召乙七力吉召4 居住尤必要肚水勿共給花受疗召者数（施行規則第5 3条第1号）厂 給水対象七肚召人数（居住人口族）花記載、予定又怎計、画給水人口花併乜疋記載給水対象者尤種別（社宅七鉱害補償集落等）学校、事務所等o滞在者力诲池求、乞o種別及厂人口等哲匸併記ro丿5 1日最大給水量及1日平均給水量（法第3 3条第4項第1号）'計画1日最大及厂平均給水量花記載l、生活用水七工業用水怎区別r乙七6 水源O種別及厂取水地点（法第3 3条第4項第2号）广 水源O種別（伏流水、表流水、

3、井戸、湖沼等）及厂取水地点（取水場所O地名花詳細広番地求疋記入o乙七）花記入ro水源力辽犷所以上厉池求、各水源名花付L記述O乙冥7 水源O水量O概算及厂水質試験O結果（法第3 3条第4項第3号）厂表流水、伏流水許可水量花、求尢地下水、揚水試験 結果、土質柱状図等、具体的尤水量O確実性花説明求尢、当該水源花他O用途七共用r場合広、参考O3、他O用途O水 量花記述ro新尢c設疗召水源怎哲me、既設水源、水量力最哲低下r召時 J期o原水水質試験結果書花添付ro8 水道施設o概要（法第3 3条第4項第4号）専用？共用花問袒于、当該専用水道力使用r取水、貯水、導水、浄水、 送水、配水o各施設o各 wxt

4、、容量、能力、種別花簡潔忙記述r乙七 水系別施設力诲召場合口止水系別c記述ro取水施設力丐配水幹線o末端忙至召次o工種忙関r水理計算（規模、容量、 型式決定o根拠及厂損失水量o計算）浅井戸、深井戸、取水門、取水塔、取 水袒、取水管吉/、集水埋管、夕'厶凝集池、沈疋人池、過池、洗浄水槽、 曝気設備、配水池、配水塔、高架夕夕、圧力水槽、求設備、管吉/（導水、送水、配水幹線及厂主要施設o連絡管吉/花含）肚fe、配水管o管径決定o際o配水計画o人口、水量花表r図及厂表各施設（取水、貯水、導送水、浄水、配水施設）位置（地名）七標高並 最高最低水位花記載併乜疋各施設規模、構造花簡明C記述 肚指水位

5、系統図花添付標高等花省略LTVo 主要構造物O主要部材O応用計算及厂断面O算定花記載 刁主要構造物取水門、取水塔、接合井、求夕、厶（水道専用O場 合O族）、沈砂池、凝集池、沈疋人池、過池、配水池、浄水池、配水塔、'高架夕A夕、圧力水槽、導水、送水吉/花Vo10 浄水方法（法第3 3条第4項第6号）'浄水O方法花具体的広記述O乙七。11 工事O着手及厂完了O予定年月日（法第3 3条第4項第7号）着工年月日予定完了年月日予定12 水道施設O位置花明地図（施行規則第5 3条第3号）厂取水、貯水、導水、浄水、送水施設、配水池、配水幹線、求場等O主要施設O配置花明示。原則ZLT 1/10

6、,000 1/25,00013 水源及厂浄水場O周辺O概況花明地図（施行規則第5 3条第4号）厂 水源O周辺O概況（市町村O境界、道路、河川、地形、環境等）力明確尤判明各施設O配置、連絡状況花記入O乙七。原則ZLT1/1,0001/5,000 ZT召力*、14力$詳細肚図面疋厉召場合兼相召乙七力PJ吉召。14 主要肚水道施設（15掲厅送施設花除）0構造花明平面図、 立面図、断面図及厂構造図（省令第5 3条第5号）（1）取水場、浄水場、配水場等O般平面図（原則ZLT 1/5001/1,000 ）（2）主要肚水道施設O水位高低図（原則ZLT縦怎1/1001/200、横怎任意）（3）主要構造物O般図

7、（原則ZLT 1/1001/500 ）（4）主要構造物O構造詳細図（原則ZLT1/101/100 ）厂主要構造物O定義9o主要構造物O主要肚寸法、配筋状況O袒力、召平面図、立面図、断面図及厂構造図疋厉oT、鉄筋径、丄'少于、本数等、鉄筋量花低泾算出L得召程度O£J O花明示J15 導水管吉/、送水管並配水及疔給水使用丁召主要肚管配置状況花明平面図及厂縦断面図（施行規則第5 3条第6号）厂平面図怎測点番号、管種、管径延長力、制水弁、泥吐弁、空気弁、減 圧弁、逆止弁、消火栓、接合井、河川軌道横断、中継場等付帯設備 位置花明示原則LT1/1,0001/10,000図面縦断面図怎乙D

8、珈、測点区間距離、追加距離、管中心高、地盤高、静水頭、 動水頭（火災時及厂平常時 w吉、動水勾配、流量）花記載r、原則七, 疋縦 1/200 1/400、横 1/1,000 1/5,000 図面ro16 乞他参考七肚召事項（1）他水道七関係'他専用水道、水道事業七関係（分水、也他）花記述Oo（2）水利権関r書類广 河川占用許可書、水利権同意書、分水承諾書等取水o確実性花証r書面 二花添付ro（3）水道使用料徴収O有無厂 何等力、O形式疋水道使用料尤該当rO徴収、次O事 項花記述O乙七。t 徴収o根拠r各種o規約、契約、条例等o内容（写。花添付r 乙七o ）J彳使用料算出O根拠（4）消火

9、栓設置O有無様式第4号（第2条関係）年 月 日 柳川市長様届出者住 所氏 名®厂法人又处組合、主亡召事務所、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道布設工事確認申請書記載事項変更届水道法第33条第3項規定尤基吉、年 月日付疋申請。尢専用水道布設工事確認申請書記載事項変更、下記届疗出記変更前変更後（変更前花左、変更後花右広容易広比較記載丁召乙七様式第5号（第2条関係）柳川市長様届出者住所氏名®厂法人又处組合、主亡召事務所 、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道休止（又瓜廃止）届年 月 日付第号疋確認花受疗尢専用水道、下記理由休止（又怎廃止）0尢疋届疗出求丁1 休止又怎廃止理由2 休止

10、又怎廃止年月日年 月 日3 休止又怎廃止後当該地区飲料水確保見込4 添付図（一部休止場合怎給水区域図C着色区分LO）様式第6号（第3条関係）柳川市長様届出者住所氏名®厂法人又处組合、主亡召事務所 、所在地及厂名称並代表者氏名水道技術管理者設置（又瓜変更）届水道法第19条規定尤基吉、年 月 日付第号疋確認花受疗尢専用水道、水道技術管理者花次設置（又怎変更届疗出1 担当専用水道名及厂計画給水人口2 水道技術管理者O職氏名3 最終学歴及厂水道尤関技術上O実務経験年数4 乞O他O参考書類（1）履歴書（様式第6-1号）（2）勤務証明書（様式第 6-2号）（3）水道技術管理者LTO任命辞令O写。

11、履歴書力滋氏名男?女印年月日（満才）力滋（ ）現住所（電話）水道実務経験年数年月年号年月学歴年号年月職歴記入事項 （1） 職歴m吉召疋疗詳。、特尤水道実務尤関丁召職歴怎具体的 書 乙七。（2）学歴怎最終学歴（大学等、専攻。尢学部、学科名哲書 乙七。）（様式第6-2号）勤 務 証 明 書年 月日付疋採用0、年月現在、水道C関丁召技術上実務経験年数力*代表者職氏名住所電話番号氏名性別生年 月日男?女年月日（満才）力肚（)現住所（電話)【参考】水道技術管理者資格規定歹召法令対象者水道t関歹召技術上実務経験年数上水道 事業？ 用水供 給事業簡易水道事業専用水道右記 以外消毒然流下一日最 大水量 千立法

12、 米超左記以外水道法水道法施行令水道法 施行 規則右記 以外消毒然流下第19条第3項第6条第1項第1号2項読替含第4条第1号大学土木工学科等左衛生工学力、水道工学总履修J疋 卒業J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第4条第2号大学土木工学科等左衛生工学又怎水道工学总履修它 卒業J尢者3年以上1年半以上3年以上1年半以上第4条第3号短期大学、高等専門学校左土木科又怎相当課程总 修的疋卒業J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上第4条第4号高等学校、中等教育学校左土木科又怎相当課程总 修的疋卒業J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上第4条第5号水道工事関歹召技術上実務経験。化 有歹召者10

13、年以上5年以上10年以上5年以上第4条第6号第9条第1号大学土木工学科等 左衛生工学力、水道工 学总修疋卒業J尢 後大学院1年以上衛生工学力、水道 工学总専攻J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大学専攻科左衛生工学力、水道工 学t関歹召専攻总修了J尢者1年以上半年以上1年以上半年以上大学土木工学科等 左衛生工学又怎水道 工学总履修卒 業尢後大学院1年以上衛生工学力、水道 工学总専攻J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上大学専攻科左衛生工学力、水道工 学t関歹召専攻总修了J尢者2年以上1年以上2年以上1年以上第9条第2号外国学校tfePT施行令第4条第14号七同等課程 总修了J尢者国内七同様国

14、内七同様国内七同様国内七同様第6条第1項第2号大学左土木以外工学？理学?農学？医学?薬学及相当 学科总卒業J尢者4年以上2年以上4年以上2年以上p 2 項 読替总含住丿短期大学、高等専門学校左土木以外工学 ？理学?農 学?医学?薬学及相当歹召学科总卒業J尢者6年以上3年以上6年以上3年以上高等学校、中等教育学校左土木以外工学 ？理学?農学？ 医学?薬学及相当歹召学科总卒業J尢者8年以上4年以上8年以上4年以上第6条 1項3号第2項1読替总含住/水道t関歹召技術上実務経験。沁有歹召者10年以上5年以上10年以上5年以上第6条第1項第4号第14条第1号大学左工学？理学?農学？医学?薬学及"

15、;相当歹召学科以 外学科总卒業J尢者5年以上2年半以上5年以上2年半以上何2項宀才 読替总含住短期大学、高等専門学校左工学？理学？農学？医学?薬学 及相当歹召学科以外学科总卒業J尢者7年以上3年半以上7年以上3年半以上JX高等学校左工学？理学?農学？医学?薬学及相当歹召学 科以外学科总卒業J尢者9年以上4年半以上9年以上4年半以上第14条第2号外国学校tfePT施行令第6条第1項2号七同様課程 总修了J尢者国内七同様国内七同様国内七同様国内七同様第14条第3号厚生労働大臣力.認定歹召講習总修了J尢者要件t要件t要件t肚P要件t肚P第25条第1項法第19条第3項怎適用要件t肚P第34条第2項法第

16、19条第3項怎適用要件t肚P様式第7号（第4条関係）柳川市長様届出者住 所氏 名®厂法人又处組合、主亡召事務所、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道給水開始届水道法第13条規定尤基吉、専用水道給水花開始別紙関係書類添付O沙届疗出求头添付書類1水道名称2 確認年月日及厂番号3 給水開始予定年月日4.給水人口（計画及厂現在）5 .計画一日最大給水量（計画及厂現在）6. 水質検査結果書写0（施行規則第10条）（1）原水水質試験（検査）結果書（2）浄水水質試験（検査）結果書様式第 7-1 号）7. 施設検査成績書（施行規則第11条）8. 般平面図（重要施設花記入丁召乙七）行 政 区 域 黄色

17、計画給水区域 青色 主要施設 既設 黒色 拡張 赤色採水場所花明示丁召乙七注 意）1 水質検査結果書怎、水道法第13条及厂同法施行規則第10条尤基検査2 施設検査成績書怎、水道法第13条及厂同法施行規則第11条尤基検査（様式7-1号）施 設 検 査 成1検査年 月日年月日-年月日2検査職員氏名3検査O基準水道法第13条第1項及厂同法施行規則第11条o4検査O方法計画1日最大給水量m 3 fe各施設能力O判定5検査O成績次表種別名称内容検査O成績検査O年月曰上記施設検査花実施。尢結果、設計書竣工吉人 浄水及肖毒能力、流量、圧力、耐力、汚染並漏水W 、異常花認証明水道技術管理者様式第8号（第5条関係）柳川市長様届出者住所氏名®厂法人又处組合、主亡召事務所 、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道管理業務委託届水道法第2 4条3第2項前段規定尤基吉、水道管理尤関丁召技術上業務 花委託関係書類花添元T届疗出求丁。記1 専用水道O名称2 水道管理業務受託者O住所及厂氏名3 受託水道業務技術管理者O氏名4 受託L尢業務O範囲5 契約期間年 月 日年 月 日6 委託契約書O写L様式第9号（第5条関係）柳川市長様届出者住所氏名®厂法人又处組合、主亡召事務所 、所在地及厂名称並代表者氏名専用水道管理業務委託契約失効届水道法第2 4条3第2項後