16例胫骨平台骨折并交叉韧带损伤的早期诊断及治疗

1、16例胫骨平台骨折并交叉韧带损伤的早期诊断及治疗16例胫骨平台骨折并交叉韧带损伤的早期诊断及治疗【摘要】目的：探讨胫骨平台骨折合并交叉韧带损伤时的早期 诊断方法。方法：16例胫骨平台骨折患者，于麻醉后或内固定后行 膝关节稳定试验，呈阳性者在内固定术同时行膝关节探查及交叉韧带 修补术。结果：16例术中抽屉试验均为阳性，与探查结果完全符合。 术后经716个月随访：所有患者膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性, 未见创伤性关节炎发生。结论:对有内固定手术指征的胫骨平台骨折, 术中应检查交叉韧带是否损伤，避免漏诊。【关键词】交叉韧带损伤；胫骨平台骨折文章编号:1009-5519 (2008) 05-0685

2、-02中图分类号:r6文 献标识码：a近膝关节的胫骨部骨折是临床上常见的损伤，当合并膝关节交叉 韧带损伤时易被忽视而漏诊，从而延误治疗时机，造成不可逆的膝关 节损害及功能障碍1。笔者1998年10月2003年7月共收治胫骨 部骨折合并膝交叉韧带损伤16例，均在早期行骨折内固定术同时修 复损伤的韧带，取得满意疗效。1资料与方法1. 1 -般资料：本组16例，男11例，女5例，年龄2147岁。 致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤5例，重物砸伤和钝器击伤各1 例。闭合性损伤13例，开放性损伤3例。股骨内髒骨折3例，合并 前交叉韧带损伤；胫骨平台骨折9例，合并前交叉韧带损伤7例，后 交叉韧带损伤2例，半

3、月板破裂4例，内侧副韧带损伤3例。胫骨平 台骨折按schatzker分类,其中ii型骨折3例,iii型骨折3例,v型 骨折2例，vi型骨折1例。闭合性损伤病例中浮離试验(+ ) 4例。16例中x线片可见明确胫骨傑间隆突骨折者6例，术前考虑有交义 韧带损伤，其余病例均未考虑有交叉韧带损伤。12治疗方法：开放性损伤均在伤后4h内急诊手术，闭合性损 伤在伤后314天手术。股骨内髒骨折均用23枚松质骨拉力螺钉 固定，胫骨平台骨折以24枚松质骨螺钉固定3例，骨栓+松质骨螺 钉固定2例，a0胫骨課钢板固定4例。内固定术中同时探查膝关节 内结构，均在麻醉后行抽屉试验，阳性者则行膝关节探查，阴性但浮 離试验阳

4、性亦行膝关节探查，抽屉试验及浮離试验均为阴性则不探查 膝关节。但如果胫骨平台骨折复位后需检查关节面是否平整，仍需小 切口打开膝关节探查。胫骨平台骨折vi型因假关节活动无法进行抽屉 试验，贝吁骨折内固定后再行抽屉试验，如为阳性则行膝关节探查。 本组胫骨平台骨折ii、iii、v型5例麻醉后抽屉试验均为阳性，4例 于内固定后抽屉试验均为阳性，均经膝关节探查而确诊。前交叉韧带 胫骨驟间前窝起点处断裂9例，均经胫骨结节内侧骨隧道钢丝固定; 韧带实质部断裂3例，将两断端仔细清创，修整出新鲜创面后用无损 伤尼龙线原位缝合。后交叉韧带损伤4例均为胫骨驟间后窝起点处断 裂，同上法用钢丝修补固定。合并半月板破裂4

5、例均同时行摘除术, 内侧副韧带断裂3例行修补术。术后患肢功能位石膏固定，46周 后去除石膏，主动或在医生指导下逐渐被动屈曲膝关节锻炼，患肢不 负重扶拐行走。3个月后摄x线片，如骨折线模糊，可弃拐患肢逐 步行走。2结果16例患者均获得随访，吋间716个月。所有骨折于术后48 个月均骨性愈合，膝关节稳定性良好，抽屉试验阴性，临床及x线片 均未见创伤性关节炎表现。膝关节活动度均在90度150度范围内。3讨论近膝关节的胫骨平台骨折多为高能量损伤，作用于胫骨上端的直 接暴力极易传导至膝关节内而引起韧带损伤，包括交叉韧带损伤和侧 副韧带损伤，其中交叉韧带损伤占80. 8%o由于临近膝关节，局部肿 胀、疼痛

6、明显，有的病例还有假关节活动，患肢肌肉的保护性痉挛等 因素的影响，患者常无法接受抽屉试验等膝关节检查。因此交叉韧带 损伤常易漏诊。膝交叉韧带损伤的检查手法很多，其中前后抽屉试验 现仍为骨科医生首选。此手法只有在使用较大外力才能在直观下明显 看到胫骨上段向前或向后移动，而这往往不能为外伤疼痛的患者接受 和配合。lachman试验与前后抽屉试验有同样的困难，在非麻醉下很 难做准确。各种轴移试验虽然理论上阳性率有所提高，但由于患者害 怕和肌肉的痉挛保护作用，急诊检查中假阴性率也相当高，且不易重 复。而膝关节ct检查只能提示撕脱骨折的详细部位，不能代替膝前 后应力位x线片的诊断作用。摄前后应力片测量法

7、比单纯抽屉试验诊 断率高的原因就是用尺了测量比肉眼观察胫骨结节移动要准确得多。 要想拍摄到理想的膝前后应力片要做到接诊医师亲口操作，让患者维 持屈膝90度，摆正膝侧位，让助手固定大腿部不动，医师一手固定 踝关节，另一手向后或向前推胫骨上端，然后摄片才能有保证。本组所有病例麻醉后或内固定后抽屉试验阳性率达100%,与膝 关节探查结果完全一致，此结果可能与本组韧带损伤均为完全断裂有 关。陈鸿辉等1报道42例前交叉韧带急性损伤，非麻醉下前抽屉试 验阳性12例占28. 6%；而麻醉下前抽屉试验阳性者增加至32例占 76. 2%,但此组中包含有部分韧带不全断裂者。由此认为，在麻醉后 或骨折内i古i定后认

8、真细致进行抽屉试验，据其结果决定是否打开膝关 节探查，是一个避免膝关节交叉韧带损伤漏诊的可靠方法，与一些学 者倡导的在关节镜监护下治疗胫骨平台骨折的方法相比，具有方法简 便、不需昂贵设备等优点，便于在基层医院开展。在术中进行抽屉试 验的同时，还可进行侧方张力试验以确定有无侧副韧带损伤2。对 于膝关节肿胀明显，浮離试验阳性者，即使术屮抽屉试验阴性，仍应 打开关节囊探查，以清除膝关节积血或积液，同吋防止半月板损伤的 漏诊3。对于胫骨骨折无内固定手术指征者，如临床上不能排除交 叉韧带损伤，应及早进行关节镜检查或mri检查。有报道指出mri对 诊断后交叉韧带损伤的敏感性和特杲性均达到100%o如证实有交叉 韧带损伤，则应及吋进行手术修补，必要吋同时进行骨折内i古i定术， 以利术后早期功能锻炼，为最大限度地恢复膝关节功能创造条件。参考文献：1 陈鸿辉，goudarzi ym前交叉韧带损伤术前膝关节稳定性测 试j中华骨科杂志，