骨质疏松性椎体髋部骨折的诊断和处理

1、骨质疏松性椎体髋部骨质疏松性椎体髋部骨折的诊断和处理骨折的诊断和处理 阎兆东阎兆东 海南省中医院海南省中医院v 随机体衰老和骨质的疏松随机体衰老和骨质的疏松, ,椎体髋部骨小梁强度椎体髋部骨小梁强度 及椎体髋部结构负载能力都下降。及椎体髋部结构负载能力都下降。v 周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利影周围肌肉韧带退化对椎体髋部负重产生不利影响。响。v 当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。当椎体髋部不能承受内部应力时发生骨折。v 随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体髋部随着社会人口老龄化加速，骨质疏松椎体髋部骨折的发病率逐年增高骨折的发病率逐年增高, ,应引起高度重视。应引起高度重视。v 传

2、统保守治疗方法有多种问题：传统保守治疗方法有多种问题： 卧床时间长；卧床时间长； 不能解剖复位及消除神经压迫；不能解剖复位及消除神经压迫； 残留腰痛、髋内翻畸形。残留腰痛、髋内翻畸形。v 随着现代医学技术和治疗安全性显著随着现代医学技术和治疗安全性显著 提提高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、高，外科手术和介入治疗因治疗时间短、效果好，已经越来越受到重视。效果好，已经越来越受到重视。流流 行行 病病 学学v 发生率随着年龄增长而增加的趋势发生率随着年龄增长而增加的趋势v 患者中约患者中约1/31/3和跌倒有关，而其余则与垂直暴和跌倒有关，而其余则与垂直暴力有关（如坠落，变换体位等）力有关（如坠

3、落，变换体位等）v 骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（妇骨密度降低会明显增加椎骨骨折的危险。（妇女女6060岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降岁时，椎体松质骨的骨密度大约下降50%50%，8080岁以后会下降岁以后会下降70%70%。国内统计数字表明：。国内统计数字表明：5050岁岁以上妇女脊柱骨折的总患病率约以上妇女脊柱骨折的总患病率约15%15%，8080岁以上岁以上妇女骨折患病率比妇女骨折患病率比50-6050-60岁妇女提高近岁妇女提高近6 6倍）倍） 椎体骨折临椎体骨折临 床床 表表 现现v 一般发生在一般发生在5050岁以上的老年人，以绝经后妇女岁以上的老年人，以绝经后妇女居多，

4、男女比例居多，男女比例1 1：6 68 8v 好发部位在胸腰段脊柱好发部位在胸腰段脊柱v 常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明常自行发生或由微小的损伤引起，不能说明明确的受伤机制确的受伤机制（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭（如咳嗽、伸腰、行走时摔倒、扭伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）伤、下蹲拾物、急刹车的震动等）v主要症状：主要症状： 胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、胸、腰背部疼痛，程度以轻度慢性胸、腰痛常见。腰痛常见。v症状多样化：症状多样化： 沉重感或疲倦感；沉重感或疲倦感； 起床、起立或坐下时痛；起床、起立或坐下时痛； 睡眠翻身和安静时痛；睡眠翻身和安静时痛；v 急跌倒后可痛疼程度加重

5、急跌倒后可痛疼程度加重v 近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛近期骨折部位棘突有压痛和叩击痛v 身高降低和脊柱后凸身高降低和脊柱后凸v 少数患者可出现腹胀及消化道症状少数患者可出现腹胀及消化道症状v 卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解卧床休息并使用止痛药后疼痛缓解v 愈合时间较长愈合时间较长影影 像像 学学 检检 查查 v 根据根据x x线平片就可以对脊柱椎体骨线平片就可以对脊柱椎体骨 折做出诊断折做出诊断v ctct、mrimri有辅助诊断作用有辅助诊断作用骨质疏松及骨折骨质疏松及骨折 x x线表现线表现（1 1）骨的透光度变化）骨的透光度变化v 重要标志，但敏感性较低、影响因素多（当骨量减少达到30

6、%-50%时才能显示）v 表现： 普遍性密度减少（随骨质疏松严重程 度增加而增加） “画框样”椎体-椎体透光度与上、下终板皮质成分的反差明显的增加。v骨质疏松椎体骨折后形状骨质疏松椎体骨折后形状 的改变可分：的改变可分：楔形楔形 双凹形双凹形 压缩形压缩形测定方法：测定方法： 根据椎体前缘高度（根据椎体前缘高度（a a）、椎体后缘高）、椎体后缘高度（度（b b）、椎体中央高度（）、椎体中央高度（c c）之间比值）之间比值确定椎体分类：确定椎体分类：v 楔形椎：当楔形椎：当a a比比b b减少减少25%25%以上以上 （20-25% 20-25% 轻度；轻度；26-39% 26-39% 中度；中

7、度；40% 40% 重度）重度）v 双凹椎（鱼椎）：当双凹椎（鱼椎）：当c c比比a a、b b减少减少20%20%v 压缩椎：当压缩椎：当a a、b b、c c均较上位及下位椎体的均较上位及下位椎体的 a a、b b、c c减少减少20%20%以上以上骨质疏松及骨折的骨质疏松及骨折的mrimri表现表现vt2 t2 相矢状面可观察到高度压缩椎体内相矢状面可观察到高度压缩椎体内多为高信号多为高信号（表明椎体内骨质由脂肪组（表明椎体内骨质由脂肪组织替代）织替代）v由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、由于骨质疏松性压缩骨折是经常而反复、多次的发生，故椎体信号常为混合信号多次的发生，故椎体信号常为混

8、合信号v鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折鉴别新鲜骨折或陈旧性骨折椎体骨量测定椎体骨量测定v使用双能使用双能x x线骨密度测量法测定线骨密度测量法测定v体液生化学检查体液生化学检查 血钙、血磷及碱性磷酸酶正常血钙、血磷及碱性磷酸酶正常 新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高新鲜骨折可血碱性磷酸酶升高鉴别诊断鉴别诊断 需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或需与可引起慢性腰痛并导致骨质委缩或骨折疾病鉴别：骨折疾病鉴别：v骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏骨髓瘤多有全身多发的溶骨性破坏，尿中本周氏蛋白阳性蛋白阳性v骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破骨转移瘤一般可找到原发病灶，多为单发性骨破坏，晚期可有多发骨破

9、坏；但肿瘤的其它表现已坏，晚期可有多发骨破坏；但肿瘤的其它表现已较明显较明显 v 骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、骨软化症患者有营养缺乏史，血钙、磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。磷均低、碱性磷酸酶升高等表现。v 甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血甲状腺功能亢进会出现血钙增高、血磷降低、碱性磷酸酶升高。磷降低、碱性磷酸酶升高。 在与这些疾病鉴别时，需注意做全面在与这些疾病鉴别时，需注意做全面的检查，必要时可取局部的活检。的检查，必要时可取局部的活检。椎体骨折的治疗椎体骨折的治疗 （一）综合治疗（一）综合治疗v 预防骨折的发生及对症处理预防骨折的发生及对症处理v 支持疗法支持疗法v 抗骨质疏松治疗抗骨

10、质疏松治疗v 手术或介入治疗手术或介入治疗( (二二) )椎体骨折非手术治疗椎体骨折非手术治疗v 适应证：适应证： 脊柱稳定性良好脊柱稳定性良好（单个椎体或多个椎体（单个椎体或多个椎体的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎的单纯椎体压缩性骨折，椎体压缩不超过椎体原高度的体原高度的1/31/3） 无神经系统损伤无神经系统损伤 方方 法法 ：v复复 位：位： 仰卧位卧硬板床仰卧位卧硬板床骨折处垫枕（骨折处垫枕（101015cm15cm）保持脊柱过伸位）保持脊柱过伸位静卧静卧3-53-5天待骨折处急性出血停止、疼痛天待骨折处急性出血停止、疼痛减轻及腹部胀气缓解后即开始腰背肌锻炼减轻及腹部胀气缓解后即

11、开始腰背肌锻炼 v固定：固定： 需卧床需卧床2 23 3个月，其后佩带腰部支具下个月，其后佩带腰部支具下床活动床活动支具目的：支具目的：协助脊柱承载重力协助脊柱承载重力限制脊柱屈伸与旋转活动限制脊柱屈伸与旋转活动维护脊柱稳定维护脊柱稳定防止脊柱、周围肌肉再损伤防止脊柱、周围肌肉再损伤v功能锻炼：功能锻炼： 增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形增加肌肉力量、稳定脊柱、减轻后凸畸形和缓解疼痛。和缓解疼痛。 宜在伤后二周开始，逐步加强宜在伤后二周开始，逐步加强 方法：方法：“五点支撑法五点支撑法”、“三点支撑法三点支撑法”、 “ “燕飞法燕飞法”等等 ( (三三) ) 手术治疗手术治疗手术适应证为手

12、术适应证为: : 全身情况好能耐受手术；全身情况好能耐受手术； 年龄相对较小年龄相对较小, ,要求早日下床活动；要求早日下床活动； 骨质疏松不严重骨质疏松不严重, ,椎骨对螺纹钉有较椎骨对螺纹钉有较 好的把持力；好的把持力； 椎体骨折不稳定，有进行性加重的椎体骨折不稳定，有进行性加重的后凸畸形；后凸畸形； 伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。伴脊髓压迫或椎管狭窄症状。手术禁忌证手术禁忌证 患者年老体弱患者年老体弱, ,全身情况不能耐受手全身情况不能耐受手术，伴有器官功能不全者术，伴有器官功能不全者 腰椎骨质疏松较严重腰椎骨质疏松较严重, ,内固定术后效内固定术后效果不佳者果不佳者（四）介（四）介 入入

13、治治 疗疗经皮椎体成形术经皮椎体成形术 vertebroplasty 1987 1987年始于法国，年始于法国，19971997年在美国用于治疗椎年在美国用于治疗椎体肿瘤，后延伸治疗体肿瘤，后延伸治疗骨质疏松压缩性骨折。骨质疏松压缩性骨折。 kyphoplasty 1999年在年在vertebroplasty基础上改进，可重建基础上改进，可重建压缩的椎体。压缩的椎体。 两种方法均可增加稳定性、止痛，两种方法均可增加稳定性、止痛，kyphoplasty还可恢复椎体高度。还可恢复椎体高度。经皮椎体成形术经皮椎体成形术方法方法 vertebroplasty 在在c-c-臂、臂、g-g-臂或臂或ctc

14、t引导下，经皮经椎引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥。线前缘，加压注入骨水泥。 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄神经损伤、椎管狭窄vertebroplastytechnique notes physical examination transpedicular, costovertebral. large-bore needle. vertebral venography, nonionic contras

15、t agent, 3-4cc, saline wash out. bone cement, 6g sterile barium, 11-13 gauge needle, mixing takes 3-5 minutes. injecting under fluoroscopic visualization, not less than 2.5cc. prone position until mixing bowl has hardened. keeping resting supine under observation 4 hourskyphoplasty方法方法 此法在 vertebrop

16、lasty基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织病人的选择病人的选择 具有脊柱压缩性骨折，具有脊柱压缩性骨折，x x线、线、mirmir证实。证实。 有明显的疼痛。有明显的疼痛。 几周内，或几月内（几周内，或几月内（ 685(85岁岁) )有疼痛症状者有疼痛症状者溶骨性肿瘤引起的溶骨性肿瘤引起的vcfvcf，但脊柱实体性，但脊柱实体性 转移瘤一般不是转移瘤一般不是pkppkp的适应征。的适应征。禁忌症禁忌症 局部炎症局部炎症 患者对造影及或灌注剂过敏患者对造影及或灌注剂过敏 凝血功能障碍

17、凝血功能障碍 不具备急症椎管减压条件等不具备急症椎管减压条件等相对相对禁忌症禁忌症. .椎体压缩超过椎体压缩超过6565-80-80的病人应列为禁忌的病人应列为禁忌; ; . .椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏椎体骨折线越过椎体后缘或椎体后缘骨质破坏、不完整者不完整者; ;. .椎弓根骨折椎弓根骨折; ;. .患有严重心肺疾患而不能耐受手术患有严重心肺疾患而不能耐受手术; ;. .椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎椎体严重压缩无法放置导针和注入灌注剂，或椎体中柱破坏，椎管受压管受压 20% 20% 或压迫神经根、脊髓等或压迫神经根、脊髓等; ;. .疼痛时间疼痛时

18、间 12 12 月月 并发症并发症 低于低于10%10%的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压的病人有骨水泥渗漏至硬膜、压迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。迫脊髓或神经根，导致疼痛增加。 肋骨骨折肋骨骨折 血栓形成血栓形成 过敏反应过敏反应 感染感染 邻近椎体骨折邻近椎体骨折骨质疏松性髋部骨折骨质疏松性髋部骨折手术方法手术方法1 1、股骨颈骨折：、股骨颈骨折： 内固定是一种常用的术式，但术后内固定是一种常用的术式，但术后骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率骨不连、股骨头缺血性坏死的发生率高，最终须行人工髋关节置换术。高，最终须行人工髋关节置换术。 相对年轻及体质良好者，可选择人相对年轻及体质良好者，可选择人工全髋关节置换术。工全髋关节置换术。 高龄、体弱及合并症较多者可选用高龄、体弱及合并症较多者可选用人工股骨头置换术治疗。人工股骨头置换术治疗。2 2、股骨粗隆间骨折：、股骨粗隆间骨折： 对于相对年轻体健的股骨粗隆间对于相对年轻体健的股骨粗隆间骨折，若断端无明显移位的稳定性骨骨折，若断端无明显移位的稳定性骨折，可考虑行空心加压螺钉内固定或折，可考虑行空心加压螺钉内固定或股骨近端异形钢板内固定。股骨近端异形钢板内固定。 不稳定性骨折应考虑用动力髋或不稳定性骨折应考虑用动力髋或股骨近端异形钢板内固定治疗。股骨近端异形钢板内固定治疗。 高