PICC的建立与护理J

1、picc的建立与护理经外周静脉放置中心静脉导管外外周周穿穿刺刺中中心心静静脉脉导导管管血管保护血管保护 成功穿刺成功穿刺 安全留置安全留置现代静脉输液的三大目标是什么？导管尖端位于上腔的静脉通路 颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺 锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺 picc：最安全最安全picc picc 导管尖端位于上腔静脉导管尖端位于上腔静脉 为患者提供中、长期的静脉输液治疗（为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至天至1年）年） 临床应用临床应用20余年的历史余年的历史 放置的位置picc导管特点 导管材料为硅胶，柔软、弹性好。导管材料为硅胶，柔软、弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射是

2、一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。影像学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。需要预先进行裁减。 在导管上以厘米做的刻度标记，使得修剪导管在导管上以厘米做的刻度标记，使得修剪导管时既准确又容易。时既准确又容易。picc的适应证 高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、的葡萄糖、tpn 有刺激性或毒性药物的治疗有刺激性或毒性药物的治疗 长期静脉输液、长期静脉输液、家庭静脉治疗家庭静脉治疗 静脉保护静脉保护 外周静脉条件差外周静脉条件差 23 - 30 周的早产儿周的早产

3、儿 ( 极低体重儿极低体重儿1.5kg)picc的禁忌证 肘部静脉条件太差肘部静脉条件太差 穿刺部位有感染或损伤穿刺部位有感染或损伤 乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管picc应用的要求 能配合的病人能配合的病人 严格无菌操作规程严格无菌操作规程 经专门培训的医护人员经专门培训的医护人员picc优点 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 保护外周静脉保护外周静脉 相对传统相对传统cvc，减少穿刺危险性，减少穿刺危险性 非手术置管非手术置管 长时间留置长时间留置 可由护士操作可由护士操作picc 与 cvc 的比较 picc 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小

4、穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (26%) 短期留置短期留置 急重症、大手术，短急重症、大手术，短期留置期留置picc穿刺前评估 治疗方案治疗方案 疗程疗程 药物特性药物特性 用药方式用药方式 既往输液史既往输液史 患者皮肤、静脉状况患者皮肤、静脉状况 年龄年龄 心理准备心理准备picc静脉选择 主要有肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择贵要静脉贵要静脉头静脉头静脉肘正中静脉肘正中静脉picc静脉选择-贵要静脉 90%90%的的piccpicc放置于此。放置于此。 直、粗，静脉瓣较少。直、粗，静脉瓣较少。 当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干

5、垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静脉脉。picc静脉选择-肘正中静脉 粗直，但个体差异较大，静粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。脉瓣较多。 故应于静脉穿刺前确认定位。故应于静脉穿刺前确认定位。 理想情况下，肘正中静脉加理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。无名静脉，达上腔静脉。picc静脉选择-头静脉 前粗后细，且高低起伏。在前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。锁骨下方汇入腋静脉。 进入腋静脉处有较大

6、角度，进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。垂直将有助于导管推入。 导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈颈静脉。静脉。穿刺前准备 核对医嘱核对医嘱 签署知情同意书签署知情同意书 病人教育病人教育 解释操作过程及合作期望解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项日常护理及注意事项 导管尖端预备位置（测量导管长度）导管尖端预备位置（测量导管长度）

7、 导管型号（根据血管条件）导管型号（根据血管条件） becton dickinson and company 2000导管尖端位置的体表定位 上腔静脉上腔静脉 体表定位体表定位上腔静脉：从预穿刺上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节点沿静脉至右胸锁节再 向 下 至 第 三 肋 间再 向 下 至 第 三 肋 间（胳膊与肢体成直角（胳膊与肢体成直角测量穿刺点至胸锁关测量穿刺点至胸锁关节下两指）。节下两指）。穿刺点的位置选择 在肘下两横指处进针在肘下两横指处进针如果如果进针位置偏下进针位置偏下，血管相对较细，易引起，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列回流受阻或导管与血管发生摩

8、擦而引起一系列并发症（如机械性静脉炎）并发症（如机械性静脉炎） 。如果如果进针位置过上进针位置过上，易损伤淋巴或神经。此，易损伤淋巴或神经。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点。picc导管规格型型 号号导导 管管穿穿 刺刺 针针导导 入入 鞘鞘导导 入入 鞘鞘 颜颜 色色导导 管管 容容 积积1.8-2.0fr24g21g19g黄色0.23 ml2.8-3.0fr22g19g17g蓝绿0.25ml4.0fr20g17g15g品红0.33ml5.0fr18g15g14g紫色0.44ml5.0fr双腔蓝绿0.3ml每个腔导丝/针芯 增强导管韧性增强导管韧性 亲水性导丝

9、亲水性导丝需要预冲需要预冲 不要用力送导丝不要用力送导丝 不要用力撤导丝不要用力撤导丝picc操作文件准备 医嘱医嘱 患者及家属知情同意书患者及家属知情同意书 自费协议书自费协议书 picc操作 物品准备 picc穿刺包 1副无菌手套 肝素帽 稀释肝素液：肝素含10100iu/ml 生理盐水picc穿刺包内物品 可撕裂导入器可撕裂导入器 硅胶导管硅胶导管( 导导丝丝 ) 孔巾孔巾 方巾方巾 x 2 10ml注射器注射器 皮肤消毒剂皮肤消毒剂 无菌透明敷贴无菌透明敷贴 胶带胶带 2 x 2 纱布纱布 4 x 4 纱布纱布 止血带止血带 纸尺纸尺 剪刀剪刀 镊子镊子 皮肤保护皮肤保护剂剂 使用说明

10、使用说明外周穿刺中心静脉导管picc操作评估及病人准备 病人平卧，病人平卧，手臂外展与躯干成手臂外展与躯干成9090 评估病人的血管状况评估病人的血管状况 测量导管尖端所在的位置测量导管尖端所在的位置 测量上臂中段周径测量上臂中段周径（臂围基础值），（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症，如渗漏以供监测可能发生的并发症，如渗漏和栓塞。重症患者、新生儿及小儿应和栓塞。重症患者、新生儿及小儿应测量双臂臂围测量双臂臂围。 picc操作消毒 打开打开piccpicc无菌包，戴手无菌包，戴手套套 应用无菌技术，准备肝应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水；素帽、抽吸生理盐水；铺无菌巾铺无菌巾 按照无菌

11、原则消毒穿刺按照无菌原则消毒穿刺点，点，范围范围1010 cm cm1010 cm cm。 用碘伏消毒用碘伏消毒3 3次次。 预冲导管预冲导管-生理盐水生理盐水 修剪导管修剪导管 撤出导丝撤出导丝避免过长导管留在体外避免过长导管留在体外避免让导管移位避免让导管移位 警告警告: :不要剪断导丝不要剪断导丝picc操作导管准备实施静脉穿刺实施静脉穿刺 一旦有回血，立即放一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入低穿刺角度推入导入针约针约3-63-6mmmm 送送外套管外套管 左手食指固定导引套左手食指固定导引套管避免移位中指压在管避免移位中指压在套管尖端所处的血管套管尖端所处的血管上，上，减少血液流出减

12、少血液流出。 让 助 手 松 开 止 血 带让 助 手 松 开 止 血 带 抽出穿刺针抽出穿刺针picc操作置入导管20-40度度picc操作置入导管 置入置入piccpicc用镊子夹住导管尖端，用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢脉，用力要均匀缓慢, ,当导管进到肩部时，让当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，病人头转向穿刺侧，下下颌靠肩以防导管误入颈颌靠肩以防导管误入颈静脉。静脉。 退出导引套管退出导引套管置入导管置入导管10-1510-15cmcm之后退出之后退出套管套管稳定导稳定导管管远离远离穿刺部位穿刺部位. .将导管置入，预计深将导管置入，

13、预计深度度picc操作置入导管 移去导引钢丝移去导引钢丝 一手固定导管圆盘，一手固定导管圆盘，一手移去导丝。一手移去导丝。 抽吸与封管抽吸与封管 用 生 理 盐 水 注 射 器用 生 理 盐 水 注 射 器（10ml）抽吸回血，抽吸回血，并注入生理盐水，确并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝定是否通畅，连接肝素帽。素帽。picc操作置入导管 固定固定将体外导管放置呈将体外导管放置呈“s”s”状弯曲，状弯曲，在圆盘上贴胶带。在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平部位，贴膜下

14、缘与圆盘下缘平齐。齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管固定导管第三条胶带再固定圆盘第三条胶带再固定圆盘picc操作固定导管1 12 23 34 4 拍拍x光片，确认导光片，确认导管尖端位置管尖端位置上腔上腔静脉入口处静脉入口处picc操作确认导管位置picc操作穿刺后记录 穿刺导管的名称及批号穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉所穿刺的静脉 穿刺过程描述穿刺过程描述 抽回血的情况抽回血的情况 穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果胸片结果 病人的任何主诉病人的任何主诉 贴膜使用时间贴膜使用时间picc术后护理冲洗及

15、封管 保持管道通畅保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒减少药物之间的配伍微粒（过滤器的应用）（过滤器的应用） 脉冲式冲管：脉冲式冲管：ns20ml 封管步骤封管步骤 控制血液回流控制血液回流 生理盐水生理盐水 稀释肝素盐水稀释肝素盐水 正压封管方法正压封管方法 肝素浓度配置肝素浓度配置 儿童：儿童： 10单位单位/ml 成人：成人：100单位单位/ml注射器型号的选用 注射器压力注射器压力 (psi) 1ml150-180 3ml120 5ml90 10ml60 选择选择10毫升以上注射器毫升以上注射器 绝不应用力推注任何药液绝不应用力推注任何药液 更换敷料的原则更换敷料的原则 更换敷料必须严

16、格无菌操作技术更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后透明贴膜应在导管置入后第一个第一个24小时更换小时更换，以后，以后每每72小时更换一次小时更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜膜应每应每24小时更换一次小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。picc术后护理更换敷料picc

17、术后护理-更换敷料 更换敷料的方法更换敷料的方法无菌操作无菌操作用一只手稳定住导管的圆盘（用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。移位。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。picc术后护理臂围和穿刺点 测量并记录上臂周长。测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展注意：这一测量应在手臂外展9090度，位于臂度，位于臂和肘之间（通常在和肘之间（通常在肘上肘上4 4横

18、指横指）的部位进行。）的部位进行。如果周长如果周长增加增加2 2厘米或以上厘米或以上，这是发生血栓的，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。早期表现，医生应特别注意。 观察穿刺点情况观察穿刺点情况 鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。环，预防并发症的发生。 机械性静脉炎机械性静脉炎- 湿热敷：湿热敷：20分钟分钟/次，次，4次次/日；肘部关节避免剧烈活动，鼓励日；肘部关节避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动。其做握拳活动。 导管阻塞导管阻塞- 药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用

19、肝素封管。- 未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。- 脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。- 因病人体位导管打折。因病人体位导管打折。picc术后护理-并发症 picc术后护理术后护理-并发症预防及处理并发症预防及处理 导管阻塞导管阻塞预防预防：-采用正确的封管技术采用正确的封管技术-注意药物间配伍禁忌注意药物间配伍禁忌-输注脂肪乳剂、血浆、血、白输注脂肪乳剂、血浆、血、白蛋白、静脉营养应定时冲管蛋白、静脉营养应定时冲管 -检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确管尖端位置正确-用用10ml10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（注射器缓慢